年5月18日晚上19：00点左右，一名因服用敌敌畏中毒的患者被送进了汕头大医院重症医学科(ICU)，此时该患者已陷入昏迷，神志不清，情况十分危急。
患者的抢救工作需要使用大量的阿托品以达到“阿托品化”，每小时需mg，然而，由于阿托品是廉价的救命药，市场已鲜少供应大剂量规格的阿托品，每支阿托品规格为0.5mg/ml，也就意味着，救活患者每小时要掰支，总计要掰0支。
18日晚上，汕大一院药剂科为了配合抢救工作，马上在全院范围内调配可用的阿托品，同时，ICU值班医护人员集体出动，开展“掰阿托品”与抢救工作。就这样奋战一宿，直到次日早上8点交班时，ICU的8名值班医护人员足足掰了0支玻璃安瓿！
有机磷农药是我国使用广泛、使用量最大的杀虫剂。目前，我国生产和使用的有机磷农药有多种。在生产和使用过程中出现的有机磷农药中毒也成为我们必须重视的一类临床急症。一般常见的有对硫磷、内吸磷、敌敌畏、敌百虫、乐果为等。
每年全世界有数百万人发生急性有机磷农药中毒（AOPP），其中约有30万人口死亡，且大多数发生在发展中国家。在临床上，严重的AOPP可能并发肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭而死亡，还可引起心脏损害，甚至可导致心源性猝死，对人们健康及生命有很大的威胁。
基层医疗社区，遇到的AOPP患者应该不在少数，及时而恰当的处理措施能挽救一个患者的生命，必须掌握！
有机磷农药主要通过什么途径侵害人体
经口食入——误服或主动口服，见于服食含有残留农药的食品或轻生者，前者潜伏期较长，数月或数年才发病，后者一般在口服毒物后10分钟至2小时内发病；
经皮肤及黏膜进入——多见于喷洒农药时落到皮肤及黏膜上，这种情况一般在接触农药12小时后发病；
经口及呼吸道吸入——见于空气中的有机磷农药被吸入体内，此种情况发病较早，多于接触后30分钟内出现症状，且病情进展很快，病死率高。
有机磷农药中毒是基层卫生院经常遇到的急症，临床治疗除早期彻底洗胃清除残留毒物，使用胆碱酯酶复能剂及对症治疗外，阿托品是抢救有机磷中毒的特效而且必不可少的药物，而正确地判断阿托品的疗效又是抢救成功的关键。在治疗过程中，阿托品的使用剂量个体差异性很大，比较难把握，用量过少达不到用药效果，而导致延误病情，用量稍大就可能导致阿托品中毒，又往往是造成患者死亡及增加严重后遗症的重要原因。因此区别阿托品化与阿托品中毒显得特别重要。这是与抢救成功率的高低有着密切的联系。这里参考有关资料，将阿托品用量不足、阿托品化与阿托品中毒的区别归纳如下:
一、阿托品用量不足:据入院时病人的临床表现，初步判断中毒的分级，使用相应的药量，经过3至5次反复
使用，严密观察患者瞳孔、心率、体温、神志及肺部啰音的变化。如未出现瞳孔较前扩大，心率无增快，皮肤温度无转暖，神志无好转，肺部啰音无减少，应考虑阿托品用量不足，此时加大药量并缩短给药时间，直至出现阿托品化。
二、阿托品化
阿托品足量的指征是阿托品化，是指阿托品发挥作用了，阿托品化的五大表现:
一大(瞳孔较前散大)二干(口干皮肤干燥)三红(面部潮红)四快(心率加快)五消失(肺部啰音减少或消失)。
结合膜充血、肠鸣音减弱、尿潴留、意识障碍减轻或昏迷病人清醒等。临床观察是否达到阿托品化或者阿托品维持量是否合适时，要综合考虑阿托品化指征，而不能局限于1～2个指征，否则易造成用量不足或过量。
一般阿托品化的常见指征为：
①心率一般在90～次/分之间，阿托品用量维持心率在此范围最为适宜。若超过次/分提示过量。超过次/分提示中毒。
②体温多波动在37～38℃范围内。超过38℃提示过量，超过39℃提示已中毒。
③瞳孔散大，多在0.4～0.5cm，不再缩小，超过0.5cm提示过量或中毒。
④腺体分泌减少，皮肤干燥、灼热、颜面潮红，肺部啰音减少或消失。
⑤意识障碍减轻，轻度躁动不安，血压稳定。
⑥并发症存在：中毒性休克，脑水肿等。
当出现阿托品化，则应在原用量的基础上反复使用24-48小时后，病情无反复，减少阿托品剂量或延长给药间隔时间(最好只选其中一个措施)。需要注意的是单凭其中一项不能判断患者是否已阿托品化，须综合参考。
临床观察是否达到阿托品化或者阿托品维持量是否合适时，要综合考虑阿托品化指征，而不能局限于1～2个指征，否则易造成用量不足或过量。瞳孔散大一直是阿托品化最常见的观察指标，但合并巴比妥类药物中毒时，瞳孔散大不明显，眼部污染有机磷及某些眼部疾患者使用阿托品后瞳孔可不散大，而伴有严重的脑水肿或毒物累及中枢，使动眼神经麻痹，失去缩瞳功能后，在未用阿托品或者用量不足之前，就可出现瞳孔散大；颜面潮红是阿托品作用于血管调节中枢的结果，在女性比男性明显，儿童较成人明显，老年人多不明显，重度脑水肿、贫血、严重循环或呼吸衰竭者阿托品化后难以出现颜面潮红；窦房结功能不全或者伴有传导阻滞者，在使用阿托品后心率加快不明显；而并发中毒性心肌炎，或心衰者，本身就可使心率加速，阿托品化解除支气管平滑肌痉挛，抑制腺体分泌，而使肺部啰音消失，但昏迷状态时因洗胃呕吐导致吸入性肺炎或者肺部有感染者啰音可不消失；
经皮肤和呼吸道吸收者若没能及时阻断污染源，一般中毒症状轻、进展慢，阿托品化容易实现，但症状常可反复出现，这样使阿托品化的判断有一定难度。
综上所述，在判断阿托品化同时，应根据临床经过、治疗情况且是否存在并发症、合并症，排除干扰因素进行综合判断，以保证阿托品的合理运用，增加抢救的成功率。
其中前3条最重要，但有时也应具体分析，如病人眼内污染了农药，则应冲洗后观察，否则瞳孔扩大不明显；如在冬季用冷水洗胃后，阿托品用量虽然很大，但体温仍不上升，＜36℃，且血压下降，周围循环衰竭。而当阿托品减量后，生命体征反而渐趋平稳。因此临床对以上指标要综合分析，不能片面强调1～2个指征而忽视其它指标。
三、预防阿托品中毒①首先是要彻底洗胃，如不能彻底洗胃，一味加大阿托品用量，只能是二者中毒并存。
②阿托品应用原则是早期、足量、反复及合理应用复能剂，“标本”兼治。在抢救本病时应强调各复能剂的使用，可先静脉慢注lg解磷定，然后再以0.5g/h维持，这样才能维持体内有效血药浓度，每天不超过12g。目前临床应用普遍不足。
③根据中毒程度、毒物种类、就诊时机、个体对阿托品敏感程度，选用最佳有效剂量，尽快阿托品化并维持之。首剂阿托品量不宜过大，就诊时尚清醒的轻度中毒者，5mg以内，中重度者5～10mg，重度中毒伴昏迷者亦不宜超过15mg。观察5～10分钟再决定第2个剂量的给予。即使对重度中毒者，每小时60mg（10mg/10分钟）已属足量，这样就较一开始时就给予30～50mg的剂量，大大减少了中毒机会，也不至于贻误病情。达阿托品化后，即应减少阿托品用量或延长用药时间。边减边观察，维持病人轻度阿托品化。④有严重并发症如脑水肿、肺水肿等，阿托品化表现多不明显，因此要注意同时处理这些并发症。
⑤一旦诊断阿托品过量，应立即暂停。
⑥抗胆碱能药应用长托宁（盐酸戊乙奎醚）、复能剂应用氯磷定等新药，代替阿托品和解磷定，不仅疗效确切且不强调阿托品化，是预防阿托品中毒的有效措施。
四、阿托品中毒的临床特征
另一方面要注意避免阿托品过量引起中毒。阿托品中毒是指未能及时判断阿托品化而盲目反复用药所致，阿托品中毒表现:瞳孔明显散大、神志模糊、烦躁不安、幻觉、谵妄、抽搐、昏迷和尿潴留等。
阿托品中毒的具体指标为:
①心率超过次/分。心率、呼吸由快变慢或变得不规则；用阿托品后症状曾一度好转，在未减量的情况下症状反而加重。此时应果断停药严密观察；
②高热体温＞39℃。
③瞳孔极度散大，甚至到达边缘。
④神志入院时病人神志尚清醒或昏迷，应用阿托品后，曾出现意识模糊、狂躁不安、幻觉、谵望、颜面及皮肤潮红、皮肤干燥等阿托品化现象，但逐渐转入昏睡直至昏迷。阿托品中毒回顾分析都有这一发展过程。但也有少数严重阿托品中毒并不出现上述表现，而直接进入中枢抑制（昏迷、呼吸抑制），即“阿托品翻转现象”，应予重视。
⑤中毒症状复现应用阿托品过程中，中毒症状一度缓解，继续应用，中毒症状又重现。
⑥肺部啰音曾缓解或消失，以后又出现，或在阿托品没有减量时啰音反而加重。
当出现上述2项症状时，应高度怀疑阿托品中毒，达3项或以上时就能诊断。
抢救口服有机磷农药中毒的关键是洗胃、阿托品及复能剂的应用。而其中最难把握的是阿托品剂量的给予和调整。有“大剂量阿托品抢救成功”的报道，使得年轻医生，不能很好地判断阿托品化指标，盲目加大剂量。使得阿托品中毒屡有发生，增加了病情的复杂性，给抢救带来了困难。因此正确区分阿托品化与中毒是抢救成功的保证。
五、阿托品中毒处理①一旦考虑中毒，应立即停用阿托品。给予阿托品后，要严密观察，如出现有机磷中毒的表现，应再次使用阿托品。
②对于狂躁不安等症状严重的病人，可适当应用安定及短效巴比妥类药物，剂量不宜过大。禁用氯丙嗪、异丙嗪等吩噻嗪类药，因其可加剧有机磷农药的中枢抑制作用，且氯丙嗪等可降低血压，加重休克，同时可抑制胆碱酯酶活性。
③可肌注间羟胺10mg以减轻副作用。
④拟胆碱类应用应特别慎重，可小剂量应用毛果云香碱，新斯的明因与有机磷酸酯类有协同作用，不宜应用。
⑤酌情补液、利尿加强排泄及地塞米松的应用等一般处理。
六、讨论有机磷农药中毒死亡病例多是服用了剧毒类农药，且系重度，合适的阿托品用量及合理的用法是抢救成功的关键。用量不足，导致阿托品化延迟，反跳率上升，死亡率增加。用量过大，使医生未及时准确判断是否阿托品化而患者迅速进入抑制状态，继续盲目用药致使病情恶化及阿托品中毒，乃至死亡。总之，有机磷农药中毒时阿托品使用原则是“宁早勿迟、宁快勿慢、宁多勿少、重复足量，缓慢停药”，尽快达到阿托品化并识别，及时给予维持量，但严防未发现阿托品化而迅速出现阿托品中毒，因此应该归结为“在使用中观察，在观察中使用”。
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