专家简介
孔明
首都医科医院疑难肝病及人工肝中心博士副主任医师，北京医学会肝病学分会青年委员，医院学会肝病专业委员会重症肝病学组秘书。
于首都医科医院从事肝病工作10余年，致力于各种肝病尤其是肝衰竭的临床诊治。尤其专注于终末期肝病营养相关临床和基础研究，积累了丰富的临床和基础研究（包括动物实验、生子生物学等）经验。作为主要研究者参与多项国家级、省部级课题，发表SCI论文10余篇。
编者按
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。肝脏是人体重要的代谢与合成器官，肝脏损伤和功能下降会导致碳水化合物、脂肪、蛋白质三大营养物质及维生素和微量元素等多种物质代谢异常。肝衰竭患者普遍存在营养不良，营养不良与感染、腹水、肝性脑病等多种并发症的发生密切相关，是影响肝衰竭患者生存率的独立危险因素。国内外指南均建议应将营养不良作为和腹水、肝性脑病等同样重要的并发症进行诊治。
肝衰竭患者的营养诊治流程通常分为三步，第一步：营养评定，目的在于评定患者是否存在营养不良，营养不良的程度和类型，为下一步营养支持方案制定提供依据，及营养支持过程中的疗效监测提供基础；第二步：营养支持治疗，目的在于改善患者营养状态，促进疾病恢复、改善患者生活质量；第三步：营养随访管理，旨在动态监测营养状态，接受营养支持的患者便于评估疗效，必要时调整治疗方案。未接受营养支持治疗的患者在监测过程中发现营养不良及时进行干预。
肝衰竭患者的营养评定
根据年中华医学会肝病学分会和消化病学分会联合出台的第一部《终末期肝病临床营养指南》中的推荐，肝衰竭等终末期肝病患者营养评定主要包括：人体成分评定、综合评分工具、能量代谢检测和膳食评定等内容。
1.人体成分评定指标主要包括：体重指数（BMI）、三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围(AMC)、血清白蛋白等实验室指标、生物电阻抗法测定人体成分等。其中肌肉减少症相关指标如骨骼肌指数SMI、握力、疲乏等是近年研究的热点，多项研究显示了这些指标与肝衰竭患者预后的良好相关性。
2.SGA等综合评分工具操作简单，实用性强，也是临床肝衰竭患者营养评定的常用指标。
3.能量代谢检测在肝衰竭患者中非常重要，肝衰竭患者病情危重且变化快，代谢车可以更准确地得到患者实时的静态能量消耗值（REE）值和呼吸商（RQ），对判断患者能量代谢状态、三大营养物质氧化供能情况、制定个体化营养支持方案有重要作用。不能进行代谢车检测时，可以应用HB（Harris-Benedict）等公式计算基础能量消耗（BEE），再根据活动情况和应激状态计算总能量需求。
准确客观的营养评定是恰当有效的营养支持的前提条件，因此，有条件的单位应组建由临床医师、营养师、主管护士及临床药师参与的营养支持小组进行营养评定。
肝衰竭患者的营养支持治疗
对评定有营养不良的肝衰竭患者应给予营养支持。在发病早期没有明显营养不良表现的患者，应根据疾病情况及膳食摄入情况进行评估，预计在短期内可能出现营养不良的患者也应给予营养支持治疗。
肝衰竭患者营养支持的基本目标是摄入足够的能量和蛋白质。肝衰竭患者病情复杂危重，变化快，不同病因、不同病情阶段患者能量及营养代谢差异很大，因此，建议有条件的单位尽可能应用间接能量测定法（代谢车）对代谢进行监测，无法进行代谢车测定的患者可应用HB公示计算基础能量消耗，推算总能量需求。能量摄入目标是1.3倍REE，或30~35kcal/（kg·d），每日蛋白质摄入1.2~1.5g/（kg·d），应根据患者耐受情况，逐步增加能量和蛋白质摄入至目标值。营养支持治疗时应根据患者耐受情况，低剂量开始，逐步增加能量和蛋白质摄入，密切监测血糖、血氨、乳酸、凝血等指标。
急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭进展期，由于肝细胞大量坏死，病情进展迅猛，常合并多脏器功能衰竭。治疗最重要的是稳定新陈代谢和生命体征，促进肝脏再生，预防或治疗脑水肿。
肝衰竭患者营养支持治疗首选途径是经口进食，必要时可以给予经口或经鼻胃管/空肠管管饲肠内营养，在肠内营养不能满足需求时，应给予肠外营养。虽然肠外营养可能增加感染等并发症风险，但是也有研究显示，肠外营养并未增加ICU患者病死率，且可以更好达到营养摄入目标。
肝衰竭患者普遍经口摄入营养素不足，可常规给予口服或静脉补充多种维生素和微量元素。
肝衰竭患者营养随访管理
低血糖在肝衰竭患者中常见并且与预后相关，因此，肝衰竭患者应密切监测血糖水平，积极防治低血糖或高血糖。肝衰竭患者住院期间，建议定期评定患者营养状态，评价营养支持效果，必要时根据患者个体营养摄入情况、疾病情况等酌情调整营养支持方案。应特别注意在病情出现变化时，需再次评定患者营养状态，以确定营养因素在病情变化中的作用，必要时调整营养干预方案。
综上所述，肝衰竭患者的营养问题与临床转归密切相关。恰当有效的营养干预可以促进患者恢复，提高患者生活质量。肝衰竭患者病情危重、复杂、变化快，需要营养支持小组进行营养评估、制定“因人而异、因病而异”的个体化方案和督导实施可以更好地提高营养干预效果；根据REE设定肝衰竭患者热量摄入目标。循序渐进，根据患者耐受情况逐渐达到营养素的目标摄入量，不可盲目照搬指南或共识。营养干预过程应密切监测，随机应变，随时调整方案。
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