病毒性肺炎（viralpneumonia），是指由病毒所引起的肺炎，由上呼吸道病毒感染、向下蔓延所致的肺部炎症。病毒性肺炎的发生与病毒的毒力、感染途径以及宿主的年龄、免疫功能状态等有关，免疫功能正常或抑制的个体均可罹患。该病一年四季均可发生，但大多见于冬春季节，暴发或散在流行。近年来，新的变异病毒不断出现，产生暴发流行，如SARS、H5N1、H1N1病毒等。密切接触的人群或有心肺疾患者容易罹患，一般小儿发病率高于成人。婴幼儿、老人、原有慢性心肺疾病者或妊娠妇女，病情较重，甚至导致死亡。
1.症状
该病临床表现一般较轻，与支原体肺炎的症状相似。好发于病毒疾病流行季节，临床症状通常较轻，病毒性肺炎与支原体肺炎的症状相似，但起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出，常在急性流感症状尚未消退时，即出现咳嗽、少痰、或白色黏液痰、咽痛等呼吸道症状，体征往往缺如。X线检查肺部炎症呈斑点状、片状或均匀的阴影。白细胞总数可正常、减少或略增加。病程一般为1～2周。在免疫缺损的患者，病毒性肺炎往往比较严重，有持续性高热、心悸、气急、发绀、极度衰竭，可伴休克、心力衰竭和氮质血症。由于肺泡间质和肺泡内水肿，严重者可发生呼吸窘迫综合征，体检可有湿啰音。X线检查显示弥漫性结节性浸润，多见于两下2/3肺野。小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，表现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症，也可发生急性呼吸窘迫综合征。该病常无显著的胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性啰音。
2.体征
本病常无显著的胸部体征，病情严重者可有呼吸浅速、心率增快、发绀、胸部干、湿啰音，有时可在肺下部闻及小水泡声。
常见并发症为继发性的细菌性肺炎和心肌炎。发生细菌性肺炎最常见的病原菌是肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌或流感嗜血杆菌，病人病情逐渐加重，或在暂时的改善后临床症状进一步加重，咳嗽，咳脓痰，并且出现肺部实变体征，X线检查发现肺部有片状和斑片状阴影，Reye综合征；有报道流感病毒性肺炎可以并发心肌炎。
1.对症治疗
以对症治疗为主，卧床休息，居室保持空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染。给予足量维生素及蛋白质，多饮水及少量多次进软食，酌情静脉输液及吸氧。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物等。原则上不宜应用抗生素预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗生素。目前已证实较有效的病毒抑制药物有：①利巴韦林（三氮唑核苷、病毒唑）具广谱抗病毒功能，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。②阿昔洛韦（无环鸟苷）为一化学合成的抗病毒药，具有广谱、强效和起效快的特点。临床用于疱疹病毒、水痘病毒感染，尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制剂者应尽早应用。③更昔洛韦为无环鸟苷类似物，抑制DNA合成。主要用于巨细胞病毒感染。④奥司他韦为神经氨酸酶抑制剂，对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。⑤阿糖腺苷为嘌呤核苷类化合物，具有广泛的抗病毒作用。多用于治疗免疫缺陷患者的疱疹病毒与水痘病毒感染。⑥金刚烷胺（金刚胺）为人工合成胺类药物，有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用，临床用于流感病毒等感染。
2.一般治疗
保持呼吸道通畅，防止水、电解质和酸碱失衡，必要时氧疗，继发性细菌感染时给予相应抗生素治疗。
3.继发性细菌感染时给予相应抗生素治疗
病毒性肺炎为吸入性感染，通过人与人的飞沫传染，主要是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常伴气管-支气管炎，家畜如马、猪等有时带有某种流行性感冒病毒，偶见接触传染。粪经口传染见于肠道病毒，呼吸道合胞病毒通过尘埃传染。器官移植的病例可以通过多次输血，甚至供者的器官引进病毒。
4.中医治疗
中医治疗不仅仅是中药治疗，还包括针灸、拔罐、熏蒸等其他中医治疗手法，磁药叠加调节免疫疗法正是如此，将这些中医治疗手段综合应用，运用中医穴位知识，在内埋外疏的中医理论下治疗病毒性肺炎疾病。
糖皮质激素对病毒性肺炎的疗效仍有争论，例如对传染性非典型肺炎国内报道有效，而最近欧洲和亚洲对H1N1肺炎的观察证明无效，还导致病死率升高、机械通气和住院时间延长、二重感染发生率增高。因此，不同的病毒性肺炎对激素的反应可能存在差异，应酌情使用。
冬季呼吸道病毒非常活跃，容易患上呼吸道疾病，应引起警惕并重视预防。病毒性肺炎常常发生在免疫缺陷的人群中，包括体弱的儿童、亚健康状态的青壮年人，60岁以上的老年人，尤其是患有糖尿病、高血压、冠心病、慢性呼吸道疾病、慢性肝病和肿瘤的老年人。
病毒性肺炎的康复除了服用药物以缓解症状、防治细菌并发感染及供给氧气有利通气外，主要靠体内自身免疫功能的发挥，所以增强自身免疫功能十分重要。根据患者的耐受情况，制定合理的运动计划，以增强机体的抗病毒能力。患病期间，嘱咐患者卧床休息，补充高热量、高蛋白和高维生素的食物，多饮水；制定合理的运动计划，以增强体质，避免疾病的发生。
在此基础上采取一切必要措施对患者进行长期系统管理，包括鼓励者与医护人员建立伙伴关系，避免肺炎的激发因素，减少复发，制定长期管理的用药计划，制定发作期处理方案和长期定期随访保健，改善患者的依从性。
病毒性肺炎预后与年龄、机体免疫功能状态有密切关系。正常人获得性感染有自限性，肺内病灶可自行吸收，婴幼儿以及免疫力低下特别是器官移植术后、AIDS患者以及合并其他病原体感染时预后差。
病毒性肺炎的护理见表2-3-5。
表2-3-5 病毒性肺炎的护理
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（一）传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎（atypicalpneumonias）是由SARS冠状病毒（SARS-CoV）引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎。年首次暴发流行。重症病例表现为明显的呼吸困难，并可迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS），世界卫生组织（WHO）将其命名为严重急性呼吸综合征（severeacuterespiratorysyndrome，SARS）。其主要临床特征为急性起病、发热、干咳、呼吸困难、白细胞不高或降低、肺部浸润和抗生素治疗无效。人群普遍易感，医院聚集性发病，多见于青壮年，儿童感染率较低。
1.症状
（1）起病急，起病前有疫区居住史或与同类患者密切接触史，潜伏期约2周（2～14天）。本病在开始发生时一般表现为发热，体温常常不低于38℃，可能还会怕冷，伴随有1～2周的不规则热或弛张热、稽留热等。常发生的症状有全身乏力、头痛、肌肉酸痛和腹泻；不常发生的症状有鼻塞、流涕等上呼吸道其他症状。
（2）全身症状：①发热为最常见的首发症状，伴畏寒、寒战、头痛、全身肌肉关节酸痛、明显乏力等；②但老年、体弱、有慢性基础疾病或近期手术者，不以发热为首发症状；③部分病人有腹泻，严重病例可出现心、肝、肾功能损害的相应临床表现。
（3）呼吸系统症状：①早期表现为干咳，或少许白痰，偶见血痰。随病情加重，逐渐出现胸闷、气促，甚至出现明显呼吸窘迫症状，即使吸氧亦无法缓解。②一般无上呼吸道卡他症状（鼻塞、流涕等）。
2.体征
早期肺部体征不明显，与胸部X线表现不相一致，往往胸部X线片示两肺广泛性病变，但胸部体检仍无异常发现，部分病人肺部听诊可闻少许干、湿性啰音或肺实变体征。
常见并发症有休克、心律失常或心功能不全、肾功能损害、肝功能损害、DIC、败血症、消化道出血等。
抗感染治疗是治疗的关键环节，重症患者可酌情使用糖皮质激素。对出现低氧血症低氧血症的患者，可使用呼吸机辅助通气，出现休克或多器官障碍综合征的患者，给予对症治疗。
目前该病还缺乏特异性治疗手段，强调在个体治疗过程中诊断病人的不同情况采取应对措施，临床上以对症治疗和针对并发症的治疗为主。治疗总原则为早期发现、早期隔离、早期治疗。所有的患者应集中隔离治疗，疑似患者和确诊患者应分别治疗。在目前治疗尚不明确的情况下，应避免多种药物长期大剂量的联合使用。
1.监测病情
多数病人在发病2周后进入进展期，应密切观察病情变化，检测症状、体温、呼吸频率、血氧分压、血象、X线胸片、心肝肾功能等。
2.一般和对症治疗
卧床休息，避免劳累，注意保持水电解质平衡，剧烈咳嗽者给予镇咳处理。
（1）发热超过38.5℃者，可给予物理降温，如冰敷、乙醇擦浴、降温毯等。儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。
（2）出现气促或者PO2＜70mmHg，或SpO2＜93%给予持续鼻导管或面罩吸氧。
3.糖皮质激素的应用
有以下指征之一者即可应用：
（1）有严重中毒症状，高热3日不退。
（2）48小时内肺部阴影进展超过50%。
（3）有急性肺损伤或出现ARDS。
一般成人剂量相当于甲泼尼龙每天80～mmHg，必要时可适当增加剂量，大剂量应用时间不宜过长。应同时应用制酸剂或胃黏膜保护剂，还应警惕骨缺血改变和继发性感染，包括细菌和（或）真菌感染，以及原已稳定的结合病灶进展或扩散。
4.早期抗病毒药物
目前尚无针对性药物，早期可试用蛋白酶类抑制剂类药物如洛匹那韦（lopinavir）以及利托那韦（ritonavir）等。
5.增强免疫功能的药物
重症患者可试用增强免疫功能的药物，如胸腺肽、丙种球蛋白等，但是尚无肯定疗效，不推荐常规使用。恢复期患者血清的临床疗效尚待评估。
6.心理治疗
对疑似病例，应安排合理收住条件，减少患者对院内交叉感染的担忧。对确诊病例，要加强关怀与解释，引导患者加强对本病的自限性和可治愈的认识。
7.重症患者的治疗
尽管大多数SARS患者的病情可以自然缓解，但仍有30%左右的患者属于重症病例，可能进展至急性肺损伤或ARDS。对这部分病人必须严密动态观察，加强监护，及时给予呼吸支持，合理使用糖皮质激素，加强营养支持和器官功能保护。注意水电解质平衡，预防和治疗继发感染，及时处理并发症。有条件者，尽可能收入重症监护病房。
8.使用无创正压机械通气（NPPV）的应用指征
①呼吸频率＞30次/分；②吸氧5L/min条件下，SpO2＜93%。禁忌证为：①有危及生命的情况下，应紧急气管插管；②意识障碍；③呕吐、上消化道出血；④气道分泌物多和排痰障碍；⑤不能配合NPPV治疗；⑥血流动力学不稳定和有多器官功能损害。
模式使用持续气道正压通气（CPAP），压力水平一般为4～10cmH2O，吸入氧流量为一般为5～8L/min，维持血氧饱和度＞93%；或压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP），PEEP水平一般为4～10cmH2O，吸气压力水平一般为10～20cmH2O，NPPV应持续应用，暂停时间不宜应用30分钟，直到缓解为止。
若病人不接受NPPV或氧饱和度改善不满意，应及时进行有创通气治疗。若病人出现休克或MODS，给予相应支持治疗。在MODS中，肺、肾衰竭，消化道出血和DIC发生率较高。脏器损害愈多，病死率愈高，2个或2个脏器以上衰竭的病死率约为69%。早期防治中断恶性循环，是提高治愈率的重要环节。
传染性非典型肺炎患者的教育与管理是预防和控制感染发生的重要措施。在医生和护士指导下患者学会自我管理、学会按治疗方案正确服用药物。应为每个初诊传染性非典型肺炎的患者制定治疗计划，应使患者了解或掌握以下内容：①相信通过及时、充分的治疗，可以获得临床治愈。②向患者及家属讲解SARS的传染源主要是患者，因此在疫情流行期间及早隔离患者是疫情控制的关键。SARS的传播主要是通过人与人之间传播，告知患者通过积极正确的预防措施，能降低感染的风险，消除患者及家属紧张焦虑情绪。③公共场所、学校和托幼机构应首选自然通风，尽可能打开门窗通风换气。不随地吐痰、勤洗手、餐具消毒和衣物在日光下暴晒，以切断传播途径。④对经常使用或触摸的物品、饮食器具定期消毒。对人体接触较多的柜台、桌椅、门把手、水龙头等可用0.2%～0.5%过氧乙酸溶液或有效氯为～mg/L的含氯消毒剂进行喷洒或擦拭消毒，作用15～30分钟。饮食器具可用流通蒸汽消毒20分钟（温度为℃）；煮沸消毒15～30分钟；使用远红外线消毒碗柜，温度达到℃，维持15分钟，消毒后温度应降至40℃以下方可使用。⑤勤洗、勤晒衣服和被褥等，亦可用除菌消毒洗衣粉和洗涤剂清洗衣物。⑥应给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的流食或半流食，注意补充足够的液体。⑦了解常用药物的作用、正确用量、用法及不良反应。⑧合理安排休息，恢复期逐渐增加活动，以提高机体免疫力。
在此基础上采取一切必要措施对患者进行长期系统管理，包括鼓励患者与医护人员建立伙伴关系，制定疾病管理的用药计划，制定长期定期随访保健计划，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订防治计划。
大部分患者都可以经综合治疗后痊愈，少数患者可进展至ARDS甚至死亡。根据我国卫生部公布的资料，我国患者的病死率为10.7%；根据WHO公布的资料，全球平均病死率为10.88%。重型患者，患有其他严重基础疾病的患者病死率明显升高。少数重症患者出院后随访发现肺部有不同程度纤维化。
传染性非典型肺炎的护理见表2-3-6。
表2-3-6 传染性非典型肺炎的护理
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（二）高致病性人禽流感性肺炎人禽流行性感冒（humanavianinfluenza）是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病，可引起肺炎和多器官功能障碍（MODS）。年以来，高致病性禽流感病毒（H5N1）跨越物种屏障，引起许多人致病和死亡。近年又获得H9N2、H7N2、H7N3亚型禽流感病毒感染人类的证据。WHO警告此疾病可能是人类潜在威胁最大的疾病之一。
1.症状
潜伏期1～7天，大多数在2～4天。主要症状为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。重症患者可出现高热不退，病情发展迅速，几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎，常出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏（Rcye）综合征等多种并发症，可继发细菌感染，发生脓毒症。
2.体征
重症患者可有肺部实变体征等。
常见并发症有急性呼吸窘迫综合征、胸腔积液、休克。
凡疑似或确诊H5N1感染的患者都要住院隔离，进行临床观察和抗病毒治疗。除了对症治疗以外，尽早（在发病48小时内）口服奥司他韦，成人75mg，每天2次，连续5天，年龄超过1岁的儿童按照体重调整每日剂量，分2次口服，一般用5天。在治疗严重感染时，可以考虑适当加大剂量，治疗7～10天。
对于重症高致病性人禽流感病毒肺炎患者，常需通气支持，并且还要加强监护，防治多脏器功能障碍。也可用皮质类固醇治疗，但效果尚未肯定。有条件者，可试用康复患者血清，能明显降低患者血液中病毒的滴度。
1.对疑似和确诊患者应进行隔离治疗。
2.对症治疗 可应用解热药、缓解鼻黏膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水杨酸制剂的药物，避免引起儿童Reye综合征。
3.抗流感病毒治疗 应在发病48小时内试用抗流感病毒药物。
（1）神经氨酸酶抑制剂：
奥司他韦（Oseltamivir达菲），为新型抗流感病毒药物，试验研究表明对禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用，成人剂量每日mg，儿童剂量每日3mg/kg，分2次口服，疗程5天。
（2）离子通道M2阻滞剂：
金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine），可抑制禽流感病毒株的复制。早期应用可阻止病情发展、减轻病情、改善预后。金刚烷胺成人剂量每日～mg，儿童每日5mg/kg，分2次口服，疗程5天。治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道副作用。肾功能受损者酌减剂量。有癫痫病史者忌用。
人禽流行性感冒患者的教育与管理是预防疾病，提高患者生活质量的重要措施。在医生和护士指导下患者要学会自我管理、学会观察病情。应为每个初诊人禽流行性感冒的患者制定防治计划，应使患者了解或掌握以下内容：①相信通过积极、充分的治疗，多数患者预后良好，且不留后遗症，以树立患者战胜疾病的信心。②讲解疾病的预防、传播途径等知识，保护易感者，做好一级预防。根据接触风险的区域，选择适当的个人防护。③施行隔离和预防措施，如进入患者房间，或执行医护程序时，应佩戴适当个人防护装备。④在高风险区域应穿上全套个人防护装备。⑤了解常用药物的作用、正确用量、用法及不良反应。⑥告知患者注意公共卫生，如出现发热，体温持续在39℃以上，伴有鼻塞、流涕、肌肉酸痛等全身不适症状，应及时就诊。⑦根据疾病的发生、发展、治疗及护理与医护人员共同制定长期防治计划。
在此基础上采取一切必要措施对患者进行长期系统管理，包括鼓励患者与医护人员建立伙伴关系，避免和控制疾病的诱发因素，告知患者及家属人禽流行性感冒主要经呼吸道传播，通过密切接触被感染的禽类及其分泌物、排泄物及受污染的水等被污染，嘱患者避免接触传染源，减少疾病的发生。制定疾病长期管理的用药计划，制定发作期处理方案和长期定期随访保健，提高患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订防治计划。
禽流感病毒感染的预后与感染的病毒亚型有关。多数轻症高致病性禽流感病毒感染病例预后良好，且不留后遗症。其中感染H5N1者预后相对较差，其病情发展迅速，出现重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征等多种并发症，可导致死亡。入院治疗较晚者和有并发症者预后凶险。体温越高、热程越长，病情就越重。另外白细胞降低及淋巴细胞减少也与预后相关。
人禽流行性感冒的护理见表2-3-7。
表2-3-7 人禽流行性感冒的护理
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该内容摘自《内科护理手册》
本书简介：余勤主编的《内科护理手册》编写的基本思路：一是以人的健康为中心，以整体护理观为指导，以护理程序为主线，反映临床护理向预防、康复、健康指导、社区人服务、家庭领域的扩展；二是适应我国人民健康需求和疾病谱的变化，推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务政策；三是明确教材的科学定位综合应用其他学科知识的基础上，突出护理学专业的特色，在内容上力求以年8月22医院改革与综合能力提升研讨会关于《医院系列实用手册》系列书编纂的会议精神为指导；四是汲取外护理学发展的先进之处，立足我国的基本国情，使本手册符合我国县级医疗卫生单位的情况，推动医院改革与综合能力的提升；五是遵循教材编写的“三基”、“五性”、“三特定”原则，强调全书结构体制规范，编写风格一致，内容科学严谨。本书系统阐述医院内科护理必须掌握的基本知识和基本概念，同时注重将人文素质培养方面相关内容融入书中。
目录：第一章 绪论第一节 医院内科护理学手册的内容与结构第二节 医院内科护理学手册的专业特色第二章 呼吸系统常见疾病病人的护理第一节 呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理第二节 急性呼吸道感染第三节 肺部感染性疾病第四节 肺脓肿第五节 支气管扩张第六节 肺结核第七节 支气管哮喘第八节 慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病第九节 慢性肺源性心脏病第十节 胸膜疾病第十一节 呼吸衰竭第三章 循环系统疾病病人的护理第一节 循环系统疾病病人常见症状体征的护理第二节 心力衰竭第三节 心律失常第四节 心脏骤停与心脏猝死第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病第六节 原发性高血压第四章 消化系统疾病病人的护理第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理第二节 胃食管反流病第三节 胃炎第四节 消化性溃疡第五节 胃癌第六节 炎症性肠病第七节 脂肪性肝病第八节 肝硬化第九节 原发性肝癌第十节 肝性脑病第十一节 急性胰腺炎第十二节 上消化道出血第五章 泌尿系统疾病病人的护理第一节 泌尿系统疾病病人常见症状体征的护理第二节 肾小球肾炎第三节 肾病综合征第四节 尿路感染第五节 急性肾衰竭第六节 慢性肾衰竭第六章 血液系统疾病病人的护理第一节 血液系统疾病病人常见症状体征的护理第二节 贫血病人的护理第三节 出血性疾病病人的护理第四节 白血病病人的护理第七章 内分泌与代谢性疾病病人的护理第一节 内分泌与代谢性疾病病人常见症状体征的护理第二节 甲状腺疾病第三节 糖尿病第四节 痛风第八章 神经系统疾病病人的护理第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理第二节 脑血管疾病第三节 发作性疾病第四节 肌肉疾病第九章 常见护理操作流程第一节 常用基础护理操作流程第二节 常见专科护理操作流程电子书真容：左右滑动