医院
心电图正常与异常之间并不存在一个绝对的界限。心电图的正常范围是大样本健康人群心电图数据的统计结果，或者说是大多数正常人所处的范围。少数正常人的心电图可能会超出该范围，这部分心电图称为正常变异心电图。
正常变异心电图部分为一过性，可由于饮食、吸烟、深呼吸、过度换气、电极安放不当等因素引起，常见的改变有ST段下移、T波倒置、暂时性房室传导延迟等；另有一些患者由于体型（如过度肥胖）、心脏在胸腔中位置的变化、胸廓畸形、气胸、自主神经功能紊乱等因素，心电图出现一些相对持续性的异常改变，如位置性Q波、胸导联高电压、早期复极综合征、单纯T波倒置综合征等。
正常变异心电图有时与病理心电图易发生混淆而造成误诊。对其鉴别诊断不能单纯依靠心电图表现，而需更多结合患者的临床表现及其他检查结果，综合地进行分析判断。下面列举0种临床常见的正常变异心电图进行分析。
一、窦房结内游走正常的窦性P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，aVR导联倒置。有时在Ⅱ导联P波表现矮小、甚至平坦难以确认。但只要Ⅰ导联直立，aVR导联倒置，则并非异常。
此时若让患者做适当运动如仰卧起坐（使交感神经兴奋）后再描记心电图，多数可以见到心率加快，P波转呈直立。随后，部分病人P波可能又逐渐转为低平或至平坦，且伴随心率变慢（图-），此心电图改变称为窦房结内游走。
窦房结内游走系起搏点随自主神经张力的变化在窦房结头、体、尾三部分之间发生周期性的转移，即从窦房结头部逐渐转移至体部及尾部，而后又可从尾部逐渐转移至体部及头部。窦房结内游走多数见于健康儿童及青年。
图-窦房结内游走
二、Q波异常Q波的正常范围：正常人在V、V导联不应出现Q波或q波（但可呈QS型）；aVR导联可表现出q或Q波且无论多大均为正常；其他导联可以有Q波，但其幅度应小于同导联R波的/4，时间应小于0.04s（有时仅在Ⅲ导联或aVL导联超出该范围仍属正常）。
Q波超出上述范围，称为异常Q波，临床常见于心肌梗死。其他可见于心肌病、急性冠状动脉供血不足、重症心肌炎、脑血管意外、肺心病等。
、Ⅲ（和aVF）导联出现异常Q波
Ⅲ导联单独出现异常Q波，很少为病理性。若Ⅲ和aVF导联Q波均较明显，除考虑病理性Q波外，亦可能为正常变异。
后者主要原因是：心脏呈横位或接近横位（多见于体型肥胖的人），致额面QRS向量环的长轴和Ⅰ导联导联轴近乎平行，若向量环呈顺时针运行，QRS向量环初始的相当部分则投影在Ⅲ和aVF导联负极一侧，从而使心电图QRS波群中出现较大的Q波呈Qr、QR型甚至QS型。
此时，可嘱被检查者深吸气后屏住呼吸，使膈肌下降，牵拉心脏由横位转呈垂位，若原先异常的Q波变小或消失，提示该Q波与心脏位置有关（又称位置性Q波），属正常变异（图-）；若深吸气后Q波无明显变化，则提示为病理性Q波。
A：自然状态下；B：吸屏气时。吸屏气后心脏由横位转呈垂位，心电图显示QⅢ明显变小，QaVF消失。同时，Ⅰ、aVL导联R波降低，Ⅲ、aVF导联R波增高
Ⅲ（和aVF）导联的异常Q波与下壁心肌梗死的鉴别要点为：①Ⅱ导联通常不出现异常Q波；
②Ⅲ、aVF导联无明显ST-T改变；③吸气时Q波变小或消失；④aVR导联无起始的r波而呈QR型或Qr型，而下壁心肌梗死时，心室除极起始向量向上，aVR导联多出现起始r波。
、V、V导联QRS波群呈QS型
正常人QRS波群有时在V导联，偶尔在V导联呈现QS型。这可能是由于室间隔解剖位置的变化，使室间隔除极向量与V、V导联轴接近垂直，造成室间隔除极在V、V导联不能表现而呈等电位线，使r波消失而表现呈QS型。此需与前间壁心肌梗死的QS型相鉴别。
正常变异QS型与前间壁心肌梗死的鉴别点为：
①正常变异的QS型局限于V，偶见于V导联，罕见于V3导联。而前间壁心梗的QS型常可波及V3导联；
②正常变异的QS型，波形光滑锐利，无顿挫或切迹。而前间壁心梗的QS型常在下降支上出现顿挫或切迹；
③正常变异在V、V导联不出现明显ST-T改变。而前间壁心梗常伴有明显的ST-T改变；
④正常变异的QS型，若改变V、V电极的位置（如降低～个肋间）可使r波暴露出来，而前间壁心梗的QS型则不发生改变。
三、QRS高电压大多数正常人QRS波群电压处在一定范围内，少数正常人QRS波群电压可大于该范围属正常变异，如有些体型瘦长的人尤其年轻人，胸壁薄，造成QRS波群电压增高超出正常高值，称为QRS高电压（图-3）。
图-3双侧心室高电压
该图记录于一招工查体男性青年。
心电图示：①右心室高电压：Rv.0mV；②左心室高电压：Rv5＋Sv＞4.0mV，RⅡ+RⅢ＞4.0mV，RaVF＞.0mV
QRS波群电压增高，可为正常变异亦可见于心室肥大，两者心电图表现缺乏特异性。因此，对QRS波群电压增高临床意义的判断务必结合临床多方面情况来考虑。
、右心室高电压
V导联的探查电极正对右心室，当V导联出现R波电压增高大于正常高限（Rv＞.0mV或Rv＋Sv5＞.05mV），即为右心室高电压。
右心室高电压可为右心室肥大的心电图改变，也可见于无心脏疾病的正常人。后者属正常变异。其与右心室肥大鉴别要点主要为：
①相关导联（V、V）无ST-T改变及其他改变（如左、右心房肥大，电轴右偏等）；
②临床无导致右心室肥大的病因及相关症状；
③其他检查（如胸片、心脏超声）结果不支持右心室肥大的诊断。
、左心室高电压
V5、V6导联的探查电极面对左心室，当V5、V6导联出现R波电压增高大于正常高值，Rv5、v6＞.5mV或Rv5＋Sv＞4.0mV（女性＞3.5mV）即为左心室高电压。左心室高电压可为左心室肥大的心电图改变，也可见于无心脏疾病的正常人。后者属正常变异，其与左心室肥大鉴别要点主要为：
①心电图无ST-T改变、电轴左偏等；
②临床不存在导致左心室肥大的病因；
③其他检查结果不支持左心室肥大的诊断。
四、胸导联R波递增不良和R波逆向递增正常人胸导联V至V5（V6）导联，R波有逐渐增高S波逐渐减小趋势。如果R波不能逐导增高（指V至V4），称为R波递增不良（图-4）；如果R波逐导降低，则称为R波逆向递增。
根据Zema的诊断标准，Rv≤Rv3，Rv3＜0.3mV为R波递增不良；若Rv＜Rv及/或Rv3＜Rv及/或Rv4＜Rv3及/或Rv4≤0.3mV则为R波逆向递增。R递增不良正常人发生率为7%，R波逆向递增正常人发生率为%。
R波递增不良及逆向递增病理情况下可见于右室肥厚、左室肥厚和前壁心肌梗死等。
五、V导联R/S＞大多数正常人V导联QRS波群呈rS型，R/S＜，少数正常人R/S＞属正常变异（图-5）。
V导联R/S＞，病理情况下见于右心室肥大、正后壁心肌梗死、右束支传导阻滞及尚存争议的左中隔支阻滞等。心电图若无以上病理情况，V导联R/S＞应考虑为正常变异，多为心脏逆钟向转位所致。
六、不完全性右束支传导阻滞图形
V导联QRS波群呈不完全性右束支传导阻滞图形（RSR′或rSr′图形，QRS时限间＜0.s），约.4%的正常人中可见此图形，在V3R和V4R导联上更多见。此第二个R或r波多被解释为右心室流出道室上嵴部位生理性延迟除极，产生向右前的向量所致，因此又称为室上嵴型。
V导联QRS呈rSr′图形亦可见于右心室肥大或右束支传导阻滞，与其鉴别点为：
①正常人r′＜r，且小于同一导联S波，r′振幅≤0.5mV；
②QRS波群时间不超过0.0s；
③在V导联低一肋间记录，则r′波消失（图-6）。
七、早期复极综合征
早期复极综合征的发生机制目前尚不完全清楚，可能是部分心室肌在心室除极尚未全部结束即开始复极所致。其心电图表现为：
、出现明显J波在QRS终末部出现的一个正向的小波，可理解为是由于ST段抬高将S波和J点一起拉高所形成（图-7）。J波常在V～V5导联最明显。
、ST段凹面向上抬高常在V3～V5导联最明显可达0.3～0.4mV，但在V6导联及肢体导联很少超过0.mV。
3、T波高耸ST段抬高的导联上T波高耸，以V3～V5导联最明显。
4、心电图改变相对稳定，ST段抬高可持续数年不变。这亦是与心包炎、心肌梗死的主要鉴别点。
5、运动或使心率加快可使大多数抬高的ST段回至基线。
6、合并冠心病患者，本该下移的ST段可回至基线；或当心绞痛发作时，抬高的ST段暂时回至基线，症状缓解后又恢复原状。
图-7早期复极综合征
图中Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联可见J波，ST段凹面向上明显抬高，T波高耸
早期复极综合征常见于青年男性及运动员中。多数无任何症状，而是在体检或例行检查时被发现；部分患者有自主神经功能紊乱表现，主要为头昏、乏力、胸闷、心悸；另有少数患者出现心前区疼痛，并可向后背部放射，以夜间及睡眠时加重，活动后减轻。
早期复极综合征的发现至今已有70多年，长期以来它一直被认为是心电图正常变异，预后良好。
但近年来，国内外均有文献报道有些早期复极综合征呈家族性发病（故又被称为遗传性早期复极综合征），此类患者可因恶性室性心律失常（室速、室颤）的发作导致猝死。
其机制尚不完全清楚，可能与基因突变有关。因此，当遇到早期复极综合征心电图时，应注意其家族成员中有无早期复极的心电图报告及有无晕厥、猝死情况的发生。
八、持续性幼年型T波婴幼儿在V～V4导联T波倒置十分常见，少数人此种现象可持续至成年，称为持续性幼年型T波（又称单纯T波倒置综合征），正常成人发生率约0.5％，妇女相对多见，临床上应注意与前壁心肌缺血相鉴别。
心电图改变有以下特点：①T波倒置仅见于V～V4导联，其他导联T波无改变；②T波倒置的深度≤0.5mV；③深吸气、口服钾盐可使倒置的T波转为直立。
九、自主神经功能紊乱多见于年轻女性，心电图多表现为T波低平、平坦或倒置，多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，也可见于胸导联，且常伴有ST段下移。站立位描记的心电图比卧位的改变更明显。服用心得安后T波可明显改善或恢复正常。
十、Tv＞Tv5综合征
在大多数正常人心电图中，V导联T波可直立、双向或倒置。但若V导联表现直立，其幅度应不高于V5导联。Tv＞Tv5是指V导联T波直立且幅度超过V5导联。此时在横面，T向量环向右前移位，最大向量更近于V导联的探查电极，因而使心电图V导联T波直立的幅度大于V5导联T波直立的幅度（图-8）。
Tv＞Tv5，在中年以上男性应多考虑病理性，可见于冠心病、高血压、心肌病、左心室肥厚等。在青年人可为正常变异，但仍应结合临床资料来判断。
图-8Tv＞Tv5综合征
张新民老师简介
张新民，副主任技师，原医院心电图室主任，现医院心功能室主任。从事常规心电图、动态心电图诊断工作37年，担负心电图教学工作近30年。擅长复杂心律失常心电图的分析。
主编心电图参考书3本：其中《临床心电图分析与诊断》、《执业医师心电图必读》，各50余万字，由人民卫生出版社出版；另一本《心电图0日速成》，0余万字，由江苏科学技术出版社出版。参编书籍两本：《实用全科医师指南》和《心脏病学概览》分别由江苏科技出版社出版和人民卫生出版社出版。发表文章0余篇。
曾在上海东方心血管会议、医院“心脏节律论坛”、江苏省电生理与起搏年会、“中国心电YY语音教室”上发言、讲课或担任主持。
免责声明：本站所提供内容均来源于网友提供或网络搜集，由本站编辑整理，仅供个人研究、交流学习使用，不涉及商业盈利目的。如涉及版权问题，请联系本站管理员予以更改或删除。
点分享
点收藏
点点赞
点在看
预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇