急性肺水肿的治疗,这几点你知道吗

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急性肺水肿病死率高。需要紧急处理，通常入院治疗。目前缺乏高质量的证据来指导急性肺水肿的治疗。最有力的证据是使用硝酸盐类和无创机械通气。利尿剂适用于液体超负荷患者。应缓慢静脉注射呋塞米。由于吗啡的不良反应，所以不推荐常规使用。仅对于低氧血症的患者给予氧气。只有在有低血压和器官灌注减少证据时，才应开始使用正性肌力药。在这些情况下，多巴酚丁胺通常是一线治疗。急性肺水肿是一种临床急症，需要立即治疗。其特征是肺内液体积聚，影响到气体交换和肺的顺应性，出现呼吸困难和缺氧。急性肺水肿的最常见原因包括心肌缺血、心律失常（如房颤）、急性瓣膜功能障碍和液体超负荷。其他原因包括肺栓塞、贫血和肾动脉狭窄。不依从治疗和药物不良反应也可促发肺水肿。管理原则肺水肿治疗目标是缓解症状、改善氧合、维持心输出量和重要器官的灌注以及减少过量的细胞外液。在开始治疗时应明确任何潜在的病因。治疗药物包括硝酸盐类、利尿剂、吗啡和正性肌力药。一些患者需要通气支持。入院前急性肺水肿的管理流程如图1。图1入院前，急性肺水肿的管理流程硝酸盐类尽管硝酸盐类药物广泛用于急性肺水肿，但缺乏高质量的证据支持该做法。与呋塞米和吗啡治疗或单用呋塞米治疗相比，硝酸盐类药物治疗结局（对机械通气的需要、血压或心率的变化、心肌梗死等）效果无差异。在一般情况下，可舌下含服硝酸盐类药物。根据起效速度和滴定剂量的能力，医院可首选静脉给药进行输注（表1）。表1硝酸盐类药物剂量推荐药物剂量使用频率最大剂量硝酸甘油喷雾剂μg（2锨）每5min重复一次μg硝酸甘油舌下片-μg每5min重复一次μg硝酸甘油静脉滴注5-10μg/min每5min，加倍μg/min如果患者收缩压低于90mmHg或患者患有严重的主动脉瓣狭窄，不应给予这些药物。如果患者最近服用磷酸二酯酶抑制剂，如西地那非，则应禁用硝酸盐类药物。硝酸盐类药物通常耐受性良好，最常见的不良反应是头痛。其他不良反应包括反射性心动过速和反常性心动过缓。利尿剂

缺乏对照研究显示利尿剂对急性肺水肿有益。但是，利尿剂适用于液体超负荷患者。髓袢利尿剂可降低前负荷，对于可能发生血管内容量不足的患者，应暂停或慎用。

首选静脉给药，呋塞米剂量为40-80mg（表2）。表2呋塞米的推荐剂量药物剂量使用频率缓慢静脉推注-肾功能正常-肾功能不全或严重心衰4mg/min40-80mg增加至-mg必要时，20min后重复--心衰-髓袢利尿药使用者初始静脉给药剂量等于维持口服给药剂量，滴定至有治疗反应-静脉输液5-10mg/h继续吗啡吗啡是急性肺水肿传统治疗药物，可以减轻患者呼吸困难症状。吗啡还可降低交感神经活性，减轻与呼吸困难相关的焦虑和痛苦。吗啡的不良反应包括呼吸和中枢神经系统抑制、心输出量减少和低血压。吗啡用于急性肺水肿与不良事件相关，如机械通气率、重症监护入院率和死亡率显著增加。在缺乏高质量的随机试验数据情况下，目前有限的证据表明吗啡可能带来危害。因此，吗啡不再推荐用于急性肺水肿的常规治疗。如果对硝酸盐类耐药的胸痛持续存在，服用吗啡可能获益。低剂量吗啡（1-2.5mg）可用于帮助无创通气的耐受性，但需要监测患者的镇静情况。通气支持急性肺水肿改善通气的第一步是确保患者保持坐姿。不建议无低氧血症的患者常规使用氧气，因为高氧血症可能导致血管收缩、心输出量减少和短期死亡率增加。在无低氧血症的情况下，为呼吸急促患者处方氧气可能会掩盖临床恶化，从而延迟适当的治疗。补充氧疗和辅助通气只有在血氧饱和度低于92%时使用。如果需要，应给予氧气以达到92%-96%的目标氧饱和度。正性肌力药静脉正性肌力药物适用于有低血压和器官灌注减少的急性肺水肿，仅限于重症患者出现此症状的临床使用，长时间使用与住院时间更长和死亡率增加相关。在左心室功能受损和低血压的患者，一线治疗是静脉输注多巴酚丁胺。多巴酚丁胺除了具有正性肌力作用外，还有扩张外周血管作用，可导致低血压恶化，可能需要使用血管加压药进行管理。多巴酚丁胺可引起心律失常，如果患者有室性心律失常或房颤禁用。另一种可能增加心输出量和改善外周灌注的正性肌力药物是米力农。仅用于其他治疗无效的严重心力衰竭的短期处理。随访应治疗患者急性肺水肿的根本原因。包括回顾他们使用的药物，观察是否有任何引起肺水肿的药物，如非甾体抗炎药、维拉帕米或地尔硫?。还需要监测患者每日体重，测量血清电解质和肾功能。总结目前治疗急性肺水肿的方法，存在疗效和安全性问题。虽然缺乏支持性证据，在过去几年中，倾向于将硝酸盐类和无创通气作为一线治疗。阿片类药物和利尿剂可能在一些患者中发挥作用。医脉通编译整理自：PurveyMegan,AllenGeorge,Managingacutepulmonaryedema.[J].AustPrescr,,40:59-63.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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