如何让伴其他合并症的心衰患者更有质量地延长寿命，是每个心内科医生的理想。
点评专医院杨天伦教授
来源
医学界心血管频道
点评专家杨天伦教授杨天伦教授，医院内科二级教授、一级主任医师、医学博士、留美博士后、博士生导师，医院心血管研究室主任，中南大学高血压研究所所长，“湘雅名医”。
年毕业于湖南医科大学七七级医疗系，先后于~年、~年及年9~11月在美国康州耶鲁大学医学院心脏科、日本滋贺县立成人病中心循环器科及美国尤他大学医学院心脏中心进行学术交流。医院心内科从事临床心血管病的防治工作，对疾病的社会、心理、机体的综合立体防治有着独到见解，专长于高血压病的防治、冠心病的介入治疗、心衰治疗、心血管危重症病的抢救及心理治疗。
还在为伴合并症的心衰患者的管理头痛？
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心衰（HF）的合并症主要心肌梗死（MI）后心衰和合并扩张型心肌病的心衰较为多见。MI后心衰患者的管理是一项复杂而艰巨的任务，涉及到日常生活的诸多方面。扩张型心肌病（DCM）是一类以左心室或双心室扩大，同时伴收缩功能障碍为特征的心肌病。
这意味着，伴合并症的心衰治疗，需要患者自行遵循复杂的医疗方案，遵守饮食和锻炼建议，积极根据医生的建议修改使用药物、改变生活习惯，从而得到更多获益。其中药物的选择，往往是临床医生面临的最大考验。
传统治疗心衰的“金三角”——血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂类药物治疗后，但是很多HFrEF患者仍有症状，美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）/美国心衰学会（HFSA）联合发布的心衰管理指南（）推荐：
对于HFrEF患者，推荐给予肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂[ACEI（I级推荐，A类证据）、ARB（I级推荐，A类证据）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNII类推荐，B-R类证据）]联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率；
对于NYHA分级II或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率（I类推荐，B-R类证据）。
而全球首个ARNI类药物诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦）作为其中的佼佼者，不仅能够有效降低心血管死亡或住院风险[1]，而且可显著改善心衰患者的症状和生活质量，让心梗后心衰患者的管理最终达到更多获益的目的。
沙库巴曲缬沙坦的真实临床应用
病例1
（病例一由医院张勇医生提供）
★病例介绍
患者男，70岁，13天前劳累时出现胸痛伴胸闷气短，疼痛位于胸骨后，呈缩紧感，持续10~20min，休息后可逐渐缓解，夜间平躺时感右上腹闷胀感，斜坡卧位可缓解，于某院行冠脉造影考虑存在肝素抵抗，未行冠脉支架植入术，为求进一步诊治来我院，以“冠心病”为诊断收入院。患者自发病以来，饮食正常，睡眠较差，大小便无异常。
入院后，实验室检查N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）pg/ml，超声心动图示左心室射血分数（LVEF）36%；患者既往高血压病史20年，服用培哚普利、氨氯地平降压，血压控制在~/70~80mmHg。入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病，非ST段抬高型心肌梗死，缺血性心肌病，慢性心衰（NYHA分级IV级），高血压病3级（很高危组）；双侧颈动脉粥样硬化症、慢性胆囊炎（胆囊结石）。
图1：病例一患者入院时超声心动图报告（可点击放大）
?治疗方案：
表1：病例一患者治疗方案详情（可点击放大）
图2：LAD支架植入（可点击放大）
?治疗后评估：随访情况见表2，疗效对比见表3。
表2：患者门诊复查情况（可点击放大）
表3：患者沙库巴曲缬沙坦治疗前后疗效对比（可点击放大）
图3：病例一患者复查时超声心动图报告（可点击放大）
★病例讨论
?诊断方面：
杨天伦教授提问：
非ST段抬高型心肌梗死结论不准确，未见患者外院心电图，无法进行动态对比，有可能是由超急性期演变为亚急性期，ST段已经回落将近正常；II、III、avF导联出现小q波，不排除ST段抬高型心梗的演变过程，且心彩超示左室壁节段性运动异常，不符合非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）心彩超改变，但结合肌钙蛋白、冠脉造影结果，急性心肌梗死诊断明确。
张勇医生回答：
无犯病时心电图资料。但结合冠脉造影及心电图情况看，患者此次犯病血管为前降支，右冠为慢性完全闭塞病变（CTO），闭塞时间较长，II、III、avF导联出现小q波，考虑既往可能发生过陈旧性下壁心肌梗死，但病史中未追问出来。超声结果不是作为鉴别STEMI及NSTEMI的依据。
杨天伦教授提问：
非缺血性心肌病诊断不准确，患者心脏扩大可能是急性心梗的并发症之一，并不是长期反复缺血导致的慢性心脏扩大，而且没有心律失常，故该诊断不确定。
张勇医生回答：
结合冠脉造影情况，前降支近端重度狭窄，RCA近端CTO，患者心脏扩大考虑与慢性缺血及此次心肌梗死均有关系。
?治疗方面：
杨天伦教授提问：
治疗效果明确，但1月后复查的一些指标的有效性值得商榷，特别是心脏彩超的一些指标，比如EF及心室容积，随着心衰的好转本身会有改善，故在判断远期预后方面不能以1月后的心脏彩超作为判断标准，时限应该延长；随访中应注意