翻译：曾小康编辑：顾乔
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无机械通气支持的清醒ECMO(VA或VV)最好在合并心肺功能不全发作前尽早启动。在ICU应用微创镇静和微创技术插入套管是比较理想的。这些患者将受益于全静脉麻醉(TIVA)或开始时有意识镇静，随后是焦虑解除和镇痛。
个体化气道管理策略
如果患者对气管插管(ETT)感到舒适，应在床上开始物理治疗，以检查基线肌肉力量和患者的配合。坐位是非常有益的，但可能会不舒服或触发气道，进而可能导致流量波动。气管插管患者行走困难，因为活动导致意外拔管的几率高于因气道刺激而意外拔管的几率。因此，如果预期延迟恢复和较长的ECMO运行，早期个体化的气道管理计划(拔管，气管切开术)是首选。
ECMO中拔除气管插管
体外生命支持组织(ELSO)中描述的ECMO患者拔管指南是适当和直接的(图4)。ELSO建议在没有多器官衰竭/休克的情况下评估拔管准备情况。病人应该保持清醒和足够的合作，至少要维持呼吸道，不要拉扯气管。在使用最小呼吸机参数的情况下，病人应该有可接受的动脉血气。一旦患者达到准备标准，就给患者拔管并使用无重复呼吸面罩/高流量鼻导管(HFNC)/无创通气(NIV)。
气管切开在ECMO使用
一些患者在ETT中可能表现出躁动和呼吸机不同步。如果舒适的ETT镇静需要很高，早期气管切开术可能是维持清醒ECMO的更好选择。
气管切开术优于气管插管术的优点是减少了气道阻力和镇静需求。它有助于更好的呼吸保护和更有效的支气管肺灌洗。患者行气管切开术后，可口服进食，并安全地从床上活动起来。缺点是有出血风险，颈部插管技术难度大，需要停止抗凝。
气管切开术可以采用经皮或外科技术(取决于现有的专业知识和设备)。在VVECMO患者中，由于ECMO运行时间较长，ETT原位持续时间较长，最好尽早开始考虑气管切开术。在VAECMO中，如果一个人预期ECMO运行时间较长，主要是当呼吸衰竭比心脏衰竭更严重，或它是心脏移植的桥梁时，就要做气管切开术。
ECMO的物理治疗和康复
每个ECMO患者有不同的需求;因此，不存在固定的策略，每天都要制定详细的计划，这取决于患者的因素，如镇静水平、检查、肌力收缩、呼吸机和ECMOflow的需求。对这些患者进行物理治疗需要团队合作，需要熟练的、受过培训的人员来计划和安全地进行物理治疗。任何干预都需要仔细的风险效益评估。因此，对团队进行ECMO基础训练和谨慎动员是最重要的。
理疗康复的优势
呼吸物理治疗有助于降低VAP，改善静态肺顺应性，增强痰液清除率，降低VAP、肺不张发生率。肌肉锻炼计划与早期动员有助于迅速恢复，通过预防危重疾病多发性神经病变。在发病的第一周内，肌肉迅速萎缩，这也可以预防和逆转。清醒的病人，当从事物理治疗，有一个改善的心理，由于参与目标设定和达成。物理治疗计划取决于镇静水平、氧气需求、肌肉力量、患者配合、插管位置和团队可用性(表3)。
团队
临床情况的规划、监测和故障排除需要专业的技术人员团队。该团队包括一名重症监护医师、一名床边护士、一名动员期间的额外护士、一名物理治疗师和一名助手、一名呼吸治疗师和一名灌注师。每个成员都有明确的角色和权利(表4)。在从床上动员时，需要预测和适当处理危险(表5)。应监测患者活动后的延迟不良反应，如套管移位、出血和疲劳。
我们怎么做
作为中低收入国家不断发展的ECMO项目，我们努力缩短ECMO的持续时间，从而使其具有成本效益。我们评估了所有加速康复和降低发病率的因素。ECMO启动时间、肌松剂使用时间、早期物理治疗和动员是产生显著差异的主要因素。由于在安排后勤和获得家庭同意方面有很多延误，我们开始了ECMO的早期咨询。当患者接受包括俯卧式通气在内的常规方法试验时，给予家庭有关ECMO的选择和知识。早期咨询帮助很大，因为从咨询到做出决定的时间缩短了。我们每6个月为物理治疗师、呼吸治疗师和护士进行模拟训练，使他们对ECMO病人的护理有信心。最后，我们制定了一套镇静计划，其目的是在不使用肌松剂的情况下有意识镇静，并与逐步的物理和呼吸治疗方法同步(表3)。这种滴定镇静和物理治疗计划有助于克服ECMO运行期间的任何康复延迟。
在我们的病房，如果血流动力学稳定，ARDS和急性呼吸衰竭患者可以接受VVECMO作为治疗选择。心脏毒性药物/农药毒性、心律失常、病毒性心肌炎或感染性休克是VAECMO适应征。采用VVECMO启动的ARDS患者在24h(达到氧合目标后)经ETT唤醒。他们分别接受了被动和主动的肌肉锻炼(图5和视频1)。在ECMO启动后，确认插管位置后，也立即开始胸部物理治疗。我们没有尝试过在体外膜肺氧合下拔管，但更倾向于早期气管切开术。我们的首选模式是双水平正压通气（允许自发呼吸和呼吸器强制呼吸的混合)，以使自发呼吸的清醒患者获得最佳PEEP和舒适。
所有患者在床上均保持几乎直立的体位(可以采用福勒体位)。在早期气管切开术后，直立姿势、周期性侧卧位、活动和从床上坐起是我们的选择。最佳体位可改善肺顺应性，减少V/Q不匹配，促进分泌物松动。ECMO俯卧位通气需要较深的镇静甚至肌松剂，会延迟患者的苏醒;因此，我们在ECMO患者中并没有常规使用俯卧位。置管最好是用股静脉插入下腔静脉。我们让病人舒服地行走，让他们坐在椅子上，带着ECMO置管和气管切开术管。我们在一名患者中使用双腔插管，仅由于导管长度不足，导致下床活动受限(视频1)(视频中的所有练习都是经专家计划后进行的)。
我们的清醒ECMO经验是在磷化铝中毒后出现心源性休克的患者。面对的挑战是对一个血流动力学不稳定的病人(没有插管)启动清醒的ECMO，因为镇静会导致肾上腺素驱动和呼吸驱动减弱。我们使用镇静镇痛药物的组合TIVA，保持套管启动ECMO的时间短。我们采用半开放式技术在股动脉内插入回流套管和远端再灌注套管。采用超声和经胸超声心动图(TTE)引导下的Seldinger技术固定入路股静脉。这些患者在ECMO开始时接受NIV治疗，白天使用鼻导管，在适当的夜晚使用HFNC/NIV。他们进行了激励肺活量测定、肌肉锻炼，并在允许的情况下下床运动(视频1)。注意心理咨询、与家人和朋友的持续互动以及利用娱乐活动有助于早期恢复和接受清醒ECMO。
结论
体外膜肺氧合患者是危重病人中病情最严重的。因此，ECMO项目的目标不仅应该是生存，而且应该是恢复有意义的生活，减少长期后遗症。所有患者均应考虑尽早苏醒，加速康复，早日身体康复。谨慎的患者选择和计划对于清醒的体外膜肺氧合是至关重要的，在进行器官移植的桥接手术时更可取，以防止感染和肌肉功能以获得更好的结果。营养改善，ICU精神改变减少，ICU后综合征减少，ICU出院后住院时间缩短，减轻了患者和家属的负担。接受ECMO的患者应该每天计划进行物理治疗，并经常重新评估和设定目标。有强有力的证据表明，这能迅速康复，缩短住院时间，并提高病人出院时的独立性。
浙大杭州市一重症