中国近年来的健康风潮日益高涨，马拉松的人气也随之飙升。今年在田协注册的马拉松赛事有多场，但尽管中国民众兴起马拉松热，却普遍缺乏足够的跑步和体育相关专业知识，很多跑迷自我管理意识比较薄弱，对身体出现的危机处理能力不足，据统计，从年至今，共有14名选手在赛中因故身亡。这些死者大多数都是35岁以下的青壮年选手，虽然猝死发生的概率仅为十万分之二，但其后果十分严重，今天，我们从心内科专业的角度出发，来谈谈运动相关猝死的成因，以及如何救治，如何预防。
作者介绍
刘城
医院心内科
内科学(心血管病学)博士，副主任医师，硕士研究生导师，广州市医学重点人才。
广东省社区卫生学会慢病管理委员会常委
广东省医师协会心内科医师分会委员
广东省生物医学工程学会心血管专业与康复技术专业委员会委员
广东省医师协会心脏病器械辅助治疗医师分会委员
运动相关猝死的成因？
有医学调查结果发现，导致运动猝死有82%为心脏性猝死。尸检表明，35岁以上运动猝死者，因冠心病死亡者占到80%。35岁以下的运动猝死主要原因有肥厚型心肌病（占46%），其次是冠状动脉异常（占19%），心肌炎（占7%），Marfan`s综合征（占5%）。然而有不超过10%的心脏性猝死者并无器质性心脏病，而是由影响离子通道的遗传异常引起的如长QT间期综合征、儿茶酚胺敏感型多形性心动过速、Brugada综合征等，或未知离子通道异常引起如特发性室颤、早期复极综合征等。
1冠心病
冠心病患者尤其是冠状动脉多支严重病变者，在运动过程中，交感神经相对兴奋，糖皮质激素水平、血浆肾上腺素水平和血液粘稠度升高，容易发生急性血栓事件，斑块破裂出血，冠状动脉痉挛引起急性心肌缺血、坏死，导致局部心电功能紊乱、严重心律失常及心功能障碍导致猝死。
2
肥厚型心肌病
是以心肌非对称性肥厚，心室腔变小，左心室充盈受限，舒张期顺应性下降为特征的心肌病。尽管肥厚型心肌病在所有人群中导致死亡仅占0.1%-0.2%，但在体育运动员中意外死亡的总数占50%以上，也是青年人运动性猝死的主要原因。肥厚型心肌病属常染色体显性遗传病，心肌肌节收缩蛋白基因突变，编码的心肌收缩蛋白异常是其主要致病因素。本病临床表现差异很大，可表现为心悸、心绞痛、劳力性呼吸困难、乏力、低血压、头晕、晕厥等，部分患者可无自觉症状，仅在体检或猝死时才被发现，而猝死的原因多为运动中交感神经应急激增加，引起心肌缺血导致室性心律失常，特别是心室颤动。本病应注意与运动员心脏的生理性肥大相区别，大多数正常运动员的左心室适度增厚，而肥厚型心肌病患者左心室有15毫米至50毫米的增厚，引起左心室腔变得狭小。可通过心脏听诊、心电图、超声心动图等手段区别两者。
3
病毒性心肌炎
系指嗜心肌细胞病毒感染所致的以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。几乎所有的人类病毒感染均可累及心脏，其中柯萨奇B组病毒最常见。病毒性心肌炎以年轻人多见，50%以上患者在发病前1-3周有上呼吸道或消化道病毒感染的前驱症状，如发热、寒战、倦怠、头痛、咽痛、乏力等感冒样症状或纳差、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。病毒性心肌炎可分为五型，其中有一型称为猝死型，多于活动中猝死，死前无心脏病表现，尸检时证实为急性病毒性心肌炎。
4
Marfan`s综合征
为常染色体显性遗传病，可累及身体的多个系统，患有此病的人常四肢修长，身材较高，骨骼和胸壁畸形，超声心动图可见心血管畸形。Marfan`s综合征患者，大动脉缺少弹性纤维，动脉壁缺乏弹性，运动时大动脉或动脉瘤易破裂引起运动性猝死。美国女排球运动员海曼和中国排球运动员朱刚在运动场猝死即由此病引起。
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长Q-T间期综合征
又分为遗传性和获得性，遗传性长Q-T间期综合征是一种家族遗传性电解质紊乱性心脏病，是第一个被认识的离子通道病。获得性长Q-T间期综合征通常与应用某些药物、心肌局部缺血和电解质紊乱等因素有关，祛除这些因素即可治愈继发性长Q-T间期延长综合征。长Q-T间期综合征患者常表现为尖端扭转型室速及室颤引起的反复晕厥及猝死，通常发生在运动时，少见于静息状态。
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儿茶酚胺敏感型多形性心动过速
是一种少见但严重的恶性心律失常，临床上以运动或情绪激动后诱发双向、多形性室性心动过速、晕厥和猝死为特征。此类患者静息心电图无明显异常，在运动负荷试验时心律失常出现，具有高度重复性，且随着运动负荷和时间的增加，室性心律失常也越来越复杂，从单个室性早搏到持续性室速甚至室颤。
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Burgada综合征
是一种编码离子通道基因异常所致的常染色体显性遗传病。患者多为亚洲青年男性，尤以东南亚国家发生率最高。发病年龄多数在30-40岁，常有晕厥或心脏猝死家族史。Burgada综合征的首发症状可能是猝死或晕厥，而不发作时的心电图可能表现正常。
现场救治措施
在比赛过程中需注意观察猝死前的先兆症状，据国外有关方面的统计运动猝死发病前50%的人会出现胸痛、胸闷压迫感、发热、头痛、气急、胃肠不适、腹泻、极度疲乏等先兆症状。但也有可能毫无先兆。在运动前、中、后运动者可通过主观感觉，如是否头晕、头痛、气喘、呼吸困难、心悸、乏力等判断。旁人可通过观察运动者动作是否迟钝、脸色是否发白或发黄、是否气喘、是否呼吸困难等判断。如出现上诉症状，应立即停止运动，医院做相关检查及救治。在医护人员到达现场前，掌握以下急救方法，对突发者的救治及病情缓解有极大的帮助。
1.患者应保持镇静，以平和的心态对待。紧张焦虑的情绪会增加心脏负担，加重病情。
2.让患者就地安卧，保持现场安静。减少患者紧张情绪，尽量减少其搬动。
3.有条件者，尤其是对于有口唇发绀、呼吸困难者，应马上予以吸氧，吸氧可以提高血氧浓度，改善心肌缺氧，有助与缓解病情。
4.若患者胸痛剧烈、紧张焦虑明显，可在现场医护人员指引下服用止痛、镇静药，部分患者可通过上诉处理减轻或缓解症状。
5.若发现突然有人晕倒，应立即停止运动，判断其是否发生心跳骤停，若发生心跳骤停应立马对其实施心肺复苏术。心脏骤停发生4-6分钟后，大脑细胞将发生不可逆转的坏死或留下严重的神经后遗症，且心跳骤停是导致心脏性猝死的直接原因。根据有关部门统计，94%的心肺复苏成功者都是在心跳骤停后4分钟内抢救的，8分钟开始复苏者，存活率仅为10%，大于10分钟开始者几乎无1人获救。
5.1识别心跳骤停：从三方面来判断，包括有无呼吸或不能正常呼吸、有无脉搏、有无意识。呼吸主要通过观察患者胸部、腹部有无起伏以及规律与否来判断；脉搏通过触摸大动脉如颈动脉有无搏动来判断，颈动脉的体表位置大约位于甲状软骨（即喉结部位）水平的胸锁乳突肌（头侧向一旁颈部所能触及最明显的肌肉）内侧。判断意识则通过拍打患者双肩并在其耳边4-5cm处呼叫看其有否反应。
5.2在不延缓心肺复苏的同时，设法打电话呼叫或叫他人打电话呼叫.
5.3心肺复苏术包括三部分，C胸外按压和早期除颤，A开通气道，B人工呼吸，复苏顺序为CAB。心肺复苏术前，患者应仰卧平躺于硬质平面。
TIPS
C胸外按压
部位：胸骨下半部，双乳头之间。方法：救助者跪于患者右侧，一只手掌根部放在胸部正中两侧乳头连线之间，另一手平行重叠压在手背上，保证手掌根部横轴与胸骨长轴方向一致，手掌用力于胸骨上。按压时应注意手臂要伸直，垂直向下按压，放松时手掌不要离开胸壁，按压与放松时间大致相等，按压频率大约次/分，幅度至少5cm。早期除颤：有条件者应尽早除颤，因室颤是非创伤性心跳骤停患者最常见的心率失常。
A开放气道
将患者头后仰，提起患者下颌，使患者下颌尖和耳垂连线与地面垂直。若患者口中有异物和呕吐物，应把患者头侧向一边清理。
B人工呼吸
较为简便的方法为口对口人工呼吸。开放气道后首先进行2次人工呼吸，之后应立即进行胸外按压。行人工呼吸时应注意吹气时要捏住患者鼻孔，口唇要把患者口全罩住，缓慢吹气，持续1秒以上，保证患者胸廓有起伏。按压和通气比例为30:2，30次胸外按压和2次人工呼吸为一个循环，5个循环后应判断心肺复苏效果（通过呼吸和脉搏判断）。
预防与建议
1以下几类人不建议参加马拉松比赛。如在轻微活动时即感到胸部中等程度疼痛者、冠心病者、高血压者、风湿性心脏病和先天性心脏病者、心肌病者。
2
参加运动训练或进行比赛前应进行严格的心脏体检，除心脏体格检查、常规心电图、X线外，必要时进行心脏超声、动态心电图、平板运动试验，因这些检查对先天性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病等发现率高，以及对心率失常、隐匿性冠脉病患者无痛性心肌缺血检出率高，且可运用这些检查对心血管风险进行评估。而对于体检心电图无异常而有猝死家族史者及反复发生晕厥者，应注意离子通道病可能，需行运动或药物激发试验排除。
3
随着马拉松赛事的普遍开展和赛事规模的扩大，越来越多的业余选手加入“跑马”队伍中，然而并不建议平常少锻炼身体、没有进过系统训练的人参加马拉松赛跑。有学者对业余选手马拉松比赛前后心血管变化的研究发现，业余选手多项心功能指标包括血压、心率、心肌酶等出现异常，提示马拉松赛跑对业余选手确实存在潜在危险。因此马拉松爱好者赛前应进行系统训练，赛中应量力而行，不能盲目挑战自我。
4
赛中选手应注意判断运动量是否超负荷，最简便的方法是注意心率和呼吸，发现心率过快、气急，说明运动量负荷过重，应调整跑步速度和呼吸节奏，选手应量力而行,预防运动过量所致的心肌缺血和(或)心肌细胞损伤。
5
赛中选手应注意水和电解质的补充，掌握饮水技巧，可以选择水和含电解质的运动饮料，少量多次进行补充。因为运动大量出汗，尤其是在夏季，会大量丢失体内的水会电解质如钠、钾、镁、钙，而严重的低钾、低镁、低钙都是导致恶性心率失常的重要原因。
6
比赛结束后应避免立刻停下来休息，以防静脉血淤积于下肢，回流心脏血液减少，造成心肌缺血。正确的做法是，当赛跑结束后应缓慢行走一段时间，再做一些拉伸运动，让肢体得到充分的放松。
最后，祝愿大家用专业的医学知识，为自己护航，健康快乐的，享受每一次马拉松之旅，在一次次跑步中，享受身体与意志的升华！
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