病历报告
患者，男，90岁，因左眼渐进性视物模糊5年，于10月14日以“左眼老年性白内障”收入院。右眼已于10前行白内障摘除＋人工晶体植入术。患者１年前曾患“脑梗”，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史及其它传染病史，全身体查未见明显异常，Bp/80mmHg。眼科检查：视力：OD0.25，OSHM/30cm，NCT：OD5.0mmHg,OS7.5mmHg。左眼鼻侧球结膜肥厚增生，伸入角膜内约3mm，余处角膜透明，前房清，轴深约1.5CT，周边部约1/3CT，虹膜全周膨隆，瞳孔圆，大约3mm，对光反射存在，晶体全混浊，眼底窥不进。右眼为工晶体眼，黄斑区结构紊乱，细节不清。诊断：1.左眼老年性白内障，2.左眼翼状胬肉，3. 右眼人工晶体眼，4.双眼老年黄斑变性？
16日上午拟在表麻下行左眼超声乳化＋人工晶体植入术，因患者术前测血压达/mmHg，暂缓手术，但已做扩瞳等术前准备。当日下午1点，患者诉左眼疼痛伴左侧头痛、恶心呕吐。查见左眼角膜雾状水肿，瞳孔散大约5mm，对光反射消失，前房浅，外周部虹膜与角膜相贴，指测眼压T+2，考虑为左眼扩瞳继发急性闭角型青光眼，给予布林佐胺、盐酸卡替洛尔、酒石酸溴莫尼定眼药水点眼，全身20%甘露醇ml静脉滴注降眼压，妥布霉素地塞米松及双氯芬酸钠眼药水点眼抗炎治疗。17日早上查房，血压降至基线水平，但患者症状无改善，头痛眼痛明显，恶心呕吐，两天未进饮食。眼部检查情况同前，指测眼压T+2。
全院会诊。
焦点问题：如何才能尽快解决问题
观点阐述：刘汉生院长
患者白内障术前扩瞳，诱发急性闭角型青光眼，眼痛头痛，问题非常明确。现在大家的意见有两种：一是继续降压处理，待眼压下降，眼部情况好转后手术，二是急诊手术。但请大家注意，从昨天与今天的情况看，药物降压，毫无效果；除药物降压外，前房穿刺也是一种降压措施，但患眼前房太浅，连前房穿刺的空间都没有。何时能降低眼压，没法估计。患者高龄，两天来头痛眼痛未缓解，血压高，未能进食，精神状态差，家属心急，情绪激动。如果几天不能缓解，后果可能相当严重。
问题的关键：对于这种继发的急性闭角型青光眼，也只有手术才能解决患者的白内障、治疗其青光眼、降低眼压、缓解由于高眼压所致的眼痛头痛及胃肠道症状，达到患者住院治疗的终极目标。
由于前房极浅，如果采取常规白内障超声乳化手术，操作难度大，手术风险高，术后反应重，效果可能很差。可先进行适量的核心玻璃体切除，降低眼压，产生足够的前房空间，然后行常规白内障超声乳化＋人工晶体植入术。现在的微创玻切，手术创伤小，切口无需缝线，操作简单，不会明显加重手术的损伤。
决定：采用玻切降压后行常规白内障超声乳化手术
结果追踪：
当天下午，经与患者家属进行充分沟通后，送手术室。
1.心电监护，表面麻醉加球后麻醉;
2.玻切导管针自10点方位角膜缘后3.5mm穿刺进入，25G玻切头行核心玻璃体切割，指测眼压适当时撤出;
3.常规透明角膜切口，注入粘弹剂充填前房并分离房角，白内障超声乳化+人工晶体植入。
手术过程顺利，术毕患者不适症状消除，安返病房。第二天查房，患者一般情况可，无不适症状，已正常饮食。眼部情况：左眼视力CF/10cm，眼压5.3mmHg，结膜轻度充血，角膜轻度后弹力层皱褶，前房深度可，人工晶体位正。正常出院。
该病例给我们的启示：对于病程短的老年有晶体眼的急性闭角型青光眼患者，入院后是否可以不采用药物降压，而直接行玻切降压、晶体摘除＋房角分离的急诊手术？
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