六、护理
（一）给药护理
1.给药途径
首选口服给药，在病人存在吞咽困难或口服药物不良反应不能耐受的情况下可选择其他给药途径，如皮下、静脉、直肠给药等。经皮给药途径适用于疼痛控制稳定且阿片类药物耐受的病人。出现爆发疼痛或疼痛危象，可给予皮下注射或静脉给药，以快速缓解疼痛。
2.给药时间
对于慢性癌痛病人，护士应指导病人按规定时间间隔规律服用镇痛药，按时给药可维持有效的血药浓度；中重度疼痛应以控（缓）释阿片类药物作为基础用药，在滴定和出现爆发痛时，可给予即释阿片类药物处理；如起始使用即释阿片类药物进行滴定的癌痛病人，24h疼痛控制稳定后应转换为等效剂量的口服控（缓）释阿片类药物按时服用。
3.透皮贴剂的使用
透皮贴剂常用于疼痛相对稳定的慢性癌痛病人维持用药，药物经皮肤持续释放，一次用药维持作用时间达72h。初次用药后4～6h起效，12～24h达稳定血药浓度。护理中应注意：
①部位选择：选择躯体平坦、干燥、体毛少、易于粘贴、不易松脱的部位，如前胸、后背、上臂和大腿内侧。
②粘贴步骤：粘贴前用清水清洁皮肤，不使用肥皂或酒精擦拭；待皮肤干燥后打开密封袋，取出贴剂，先撕下保护膜，不要接触粘贴层，将贴剂平整地贴于皮肤上；用手掌按压30秒，保证边缘紧贴皮肤。
③每72h更换贴剂，更换时应重新选择部位。
④贴剂局部不可直接接触热源，持续高热病人可考虑缩短贴剂更换间隔。
⑤芬太尼透皮贴剂禁止剪切使用。
⑥用后的贴剂需将粘贴面对折放回药袋处理。
⑦注意观察药物不良反应并记录。
4.镇痛药物不良反应的预防、观察及护理
（1）对长期大剂量服用非甾体抗炎药的病人，告知如有胃肠道不适或症状加重时及时通知医护人员；密切观察有无出血征象、有无黑便或柏油样便、进行性乏力、黑曚等；监测肝肾功能；指导病人应严格按照医嘱剂量使用，不可自行加量。
（2）便秘是阿片类药物最常见的不良反应之一。护理应注意：
①指导病人在服用阿片类镇痛药期间按时服用缓泻剂预防便秘。
②全面评估引起便秘的原因，判断其他可能引起或加重便秘的因素，包括饮食缺乏纤维素、发热、脱水、脊髓压迫、电解质紊乱、直肠或肛门神经肌肉功能障碍、抗酸药、铁剂等药物使用等。
③连续评估病人的排便情况，一旦发生便秘，能够及早发现，正确处理。口服缓泻剂通常睡前服用，用量以保证病人每1～2天排出成形软便为准。需强调的是直肠栓剂仅用于解除急性粪便嵌塞，不建议用于常规预防和处理癌痛病人的便秘。
④严重便秘可能出现粪便嵌塞，甚至继发肠梗阻。护士应能够全面评估、准确判断和正确处理，出现粪便嵌塞或肠梗阻时禁止使用刺激性泻剂。
⑤鼓励病人进食粗纤维食物、多饮水、养成规律排便的习惯及适量活动等。
⑥为卧床病人提供隐秘的排便环境和合适的便器。
（3）恶心呕吐多见于初次使用阿片类药物的病人，通常用药4～7天可自行缓解。护理应注意：
①对初次用药的病人应做好解释，指导病人按时服用预防用药。
②全面评估引起病人发生恶心呕吐的其他因素，包括是否存在化疗相关的延迟性恶心呕吐、是否正在口服抗肿瘤药物、有无脱水、电解质紊乱、脑转移、肠梗阻等问题，如有明确病因应及早发现，配合医生积极预防、纠正或治疗。
（4）服用阿片类药物期间，如病人出现尿潴留、肌阵挛、皮肤瘙痒等药物不良反应，及时给予护理指导，遵医嘱正确处理。
（5）过度镇静与呼吸抑制是阿片类药物的不良反应之一。初次使用阿片类药物及明显增加药物剂量的病人，可表现出思睡、嗜睡，一般数日后自行消失。一些高危人群容易出现过度镇静，甚至出现呼吸抑制，包括经静脉给阿片类药物、肝肾功能衰竭、睡眠呼吸暂停综合征、服用美沙酮、服用镇静剂、呼吸系统感染及肥胖病人。护理上应密切监测病人的镇静程度，连续评估并记录；如镇静程度严重，及时通知医生调整阿片类药物剂量；在初次用药或明显增加药物剂量后超过2～3天仍有明显镇静表现，协助医生查找其他原因，是否同时使用其他镇静药物、有无中枢神经系统病变、高钙血症、脱水、感染、缺氧等。一旦出现阿片类药物过量引起的呼吸抑制，护士应能够及时发现、准确判断、遵医嘱给予正确处理。
判断标准包括：有阿片类药物用药史；病人对躯体刺激没有反应；呼吸次数小于8次/分；针尖样瞳孔。解救方法包括增加疼痛刺激（如刺激角膜、用力拍打病人等）和使用纳洛酮。
（二）非药物护理措施的应用
在癌症疼痛控制中，对癌症疼痛病人，非药物疗法通常不能取代药物治疗。但恰当应用非药物疗法常常可以起到较好的辅助镇痛效果，包括按摩、冷热敷、经皮神经电刺激、放松训练、转移和分散注意力、冥想、催眠等。护士应掌握一些常用的非药物疗法，包括其使用范围及操作方法。同时教会病人和家属，在病人居家期间，恰当使用有助于缓解疼痛。
七、疼痛教育
（一）原则
1.疼痛教育应贯穿在疼痛治疗全程。
2.根据病人的语言习惯、文化程度及理解能力，选择合适的教育形式，确保所传递的信息能够被充分理解和接受。
3.根据病人在疼痛治疗中的态度、行为及掌握的知识、评估其具体问题和需求，制订个体化的疼痛教育计划。
4.根据病人在疼痛治疗的不同阶段提供相应的信息支持。如新发疼痛的病人，护士告知病人无需忍痛，并教会病人准确汇报疼痛。在病人服用镇痛药阶段，用药指导和应对药物不良反应则是疼痛教育的重点。
5.家属在疼痛控制中发挥重要作用，护士在提供疼痛教育时，对象应包括家属。
6.疼痛教育应遵循一定程序，即评估、计划、实施及评价，保证教育措施达到预期效果。
（二）内容
1.让病人了解无需忍痛的观念，告知病人疼痛缓解对生活、治疗及康复的重要性，鼓励病人表达疼痛感受。
2.选择正确合适的疼痛评估工具，教会病人使用，以保证病人在全程疼痛控制中能够准确及时地向医护人员汇报疼痛情况。
3.指导病人正确服药，包括药物的作用、服药时间、注意事项、药物不良反应、预防措施及自我护理要点，必要时提供文字说明。
4.主动与病人讨论其使用阿片类药物的顾虑和担忧，给予正确解释，以消除顾虑，提高治疗依从性，保证疼痛治疗顺利进行。
5.提供出院后疼痛就医信息：包括病人出院后的取药方式及流程，保证出院后疼痛治疗的连续性。
6.告知病人出院期间出现以下情况应及时与医护人员联系，包括：取药或服药过程中出现任何问题、新出现的疼痛、疼痛发生变化、现有药物不能缓解疼痛、严重的恶心呕吐、3天未排便、白天易睡很难唤醒、意识模糊等。
7.告知病人和家属：阿片类药物在家中需单放置、妥善保管、谨慎使用。
8.告知病人离世后，家属应将剩余的阿片类镇痛药物交回原医疗机构，按相关规定处理。
（三）形式
团体教育覆盖面广，收效高，便于病人之间的交流和讨论。医疗机构或护理单元应定期组织疼痛教育课堂，对疼痛病人和家属存在的共性信息需求进行讲解，包括如何评估疼痛、常用镇痛药物服药注意事项、药物不良反应及应对、疼痛门诊的信息、常见顾虑解析等。
个体化教育是临床最常用也是最有效的疼痛教育的实践方式。护士应基于病人的具体问题和需求提供有针对性地教育和辅导，提高病人的治疗依从性。
多种教育形式联合应用。讲课、讨论、咨询等方法可面对面传递信息；文字、图片、展板、书册等简明清晰，便于保存、学习和传阅；现代视听系统、多媒体、网络教育可扩大信息传播的覆盖面，且生动直观。
疼痛病人出院时，护士应提供疼痛教育指导手册，内容应包括：病人出院后疼痛用药指导、疼痛门诊就诊流程、疼痛加重及药物不良反应不能耐受情况下的紧急咨询电话等。
八、疼痛随访
癌痛病人的全程管理中，出院后随访是重要组成部分。疼痛随访需注意以下方面：
1.疼痛病人出院时，医护人员应与病人和家属共同制订随访计划，提供疼痛咨询电话，安排定期到门诊随访，或由医护人员通过电话、视频、上门等方式提供主动随访。
2.如果疼痛病人出院后由疼痛门诊统一随访，需要有从病区到疼痛门诊的转接流程，以保证病人信息及随访支持系统的连续性。
3.随访间隔根据病人的疼痛和用药情况合理安排。对初次用药和疼痛控制不稳定的病人，应于出院3天内进行第一次随访。随着疼痛缓解或平稳，可适当延长随访间隔，可每1～2周进行一次随访。
4.疼痛随访人员应相对固定，需经过专业培训，具备癌症疼痛管理经验。
5.随访内容主要包括病人当前疼痛及缓解情况、服用镇痛药情况、药物不良反应。如果疼痛控制不良需进行全面评估，以确定是否存在镇痛不足、服药时间和方法不正确、带药不足、药物不良反应不能耐受等问题，根据具体情况给予相应指导或安排就诊。
6.规范记录随访内容，记录应连续，每一次随访结束根据具体情况预定下一次随访时间，如终止随访应写明原因。随访记录格式可参考癌症疼痛记录单。
7.建议病人记录疼痛日记，记录居家期间的疼痛变化、服药情况以及药物不良反应的程度，以便接受随访时向医护人员提供准确的信息。
8.在门诊随访中，医护人员可使用药物计数的方法评估病人的服药依从性。对于出现药物不恰当使用或有滥用药物高危因素的病人，可适当减少处方量同时增加门诊随访的频次。
文章来源：《中国疼痛医学杂志》年第23卷第9期，指南与规范栏目《北京市癌症疼痛护理专家共识（版）》。编者：北京护理学会肿瘤专业委员会北京市疼痛治疗质量控制和改进中心。
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