小儿病毒性心肌炎之临床医案指南
梁汝文赵烁林小冰韩迎年一、临床医案举例
王XX，男，5岁，于年3月25日初诊。
心悸、乏力半月余。一个月前曾患流感，在山东省XX医院输液治疗7天（具体用药不详）后，感冒症状减轻，但患儿仍神疲乏力，少气懒言，精神萎靡，又进一步西医检查：WBC:12X10~9/L;N:50%;L:35%;ESR：28mm/h;CKu/L;CK-MB1:0.8u/L。ECG示:窦性心律不齐；HR:88次/分；ST-T段低平。医院诊断为“病毒性心肌炎”。经静脉输液维生素C,能量合剂等营养心肌，改善心肌供血，增强心肌功能的药物治疗两周，效果不明显，于今日求助乔老进行中医治疗。
现在患儿心悸，乏力，微咳，痰少，口渴，食少纳呆，动则汗出，夜间盗汗，夜卧不安等。舌红，苔少，脉细数。
中医诊断：心悸辩证类型：气阴两虚
西医诊断：病毒性心肌炎
治则：益气养阴，宁心安神。
处方如下：沙童参各10克，麦冬6克，玉竹6克，石斛6克，陈皮6克，半夏6克，当归6克，杭白芍6克，焦远志6克，菖蒲6克，炒枣仁9克，丹参9克，桂枝6克，五味子6克，炙甘草3克。水煎服，日一剂，分2-3次服用，连服6剂。
复诊：
服用6剂后，症状明显减轻，心悸轻了，汗少，睡眠可，食欲差，舌淡红，苔薄白，脉细。原方加炒莱菔子6克，继服3剂痊愈。随访半年病情稳定。
药方解析：
本方是乔老在生脉饮、沙参麦门冬汤、炙甘草汤等方加减化裁而成。诸药合用，共筹益气养阴，宁心安神之效。沙参、太子参益气养阴，兼能化痰；玉竹、麦冬、石斛、天花粉滋阴生津，益胃扶正；焦远志、菖蒲、炒枣仁宁心安神；桂枝、龙骨、牡蛎温心通络，镇静安神；当归、杭芍、丹参活血通脉，扩张冠状动脉，增强心肌血液供应，有利于心肌功能恢复；炙甘草益气养心，调和诸药。
二、讨论
病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏所致，以心肌炎性病变为主要表现，可伴有心包或心包膜炎症改变。以心悸，气短，神疲乏力，面色苍白，肢冷多汗为特征。本病常继发于感冒、麻疹、腮腺炎、泄泻等病之后，四季发病，尤其春秋两季最多，发病年龄以3—10岁小儿多见。临床表现轻重不一，预后大多良好，但少数可以继发心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。
古代医籍早有于本病类似症状的记载，如《小儿药证直诀·脉证治法》曰：“心主惊...虚则卧而悸动不安”。《丹溪心法·惊悸怔仲》说：“怔仲者血虚，怔仲无时，血少者多”。《证治准绳·幼科》说：“心藏神，肝藏魂，二经皆主瘀血，血亏则神魂失宁，而生惊悸也”。《张氏医通·神志门》曰：“夫悸之证状不齐，总不外于心伤而火动，火郁而生涎也。若夫虚实之分，气血之辨，痰与饮，寒与热，外感六淫，内伤七情，在临证辨之。”
本病在中医属于风温，心悸，怔仲，胸痹等病范畴。
三、病因病机
多为感受风热邪毒，内伤于心所致。西医学认为主要感染柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、传染性肝炎病毒、流感副流感病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒以及流行性腮腺炎病毒等病毒。
本病以感染风热邪毒为发病主因，瘀血，痰浊为病理产物。初期以邪实正虚，虚实夹杂为特点；后期以正气亏虚，气阴不足为主。
临床诊治，首辨虚实。病程短，胸闷，胸痛，气短，痰多或咳嗽，舌红，苔黄，属实证；病程长，心悸气短，神疲乏力，面色晄白，多汗，舌淡，苔少，属虚证。其次，分辨轻重缓急。神智清楚，神态自如，面色红润，脉实有力，病轻；面色晄白，四肢冰冷，口唇紫绀，烦躁不安，脉微欲绝或结代者，病重，最好结合西医急诊治疗。
四、治疗原则
初起邪犯心脏者，治以清热解毒为主；正虚邪恋者，治以扶正祛邪；痰瘀互结者，治以化痰活血；心阳虚弱者，温振心阳；心气不足者，治以养心益气；气阴两虚者，治以益气养阴。
五、诊断要点
1.发病前曽患感冒、麻疹、水痘、流行性腮腺炎（痄腮）、腹泻等疾病。
2.具有明显的临床表现如神疲乏力，心悸气短，面色苍白，多汗，头晕，胸闷，心前区疼痛，肌肉酸痛，厌食，口唇紫绀四肢发冷等症状。
3.心脏听诊：心率加快，心音低钝，第一心音减弱，或胎心率，有奔马音，早搏，二联律，三联律，心尖部收缩期杂音等。
4.心电图显示：心率失常，S-T段降低，T波低平或倒置。
5.实验室检查：血沉增快；血清肌酸激酶，谷草转氨酶，乳酸脱氢酶及其同工酶增高；血液或分泌物中能分泌出病毒或者病毒抗体。
六、临床常见类型
1.风邪犯心
症状：鼻塞流涕，咽喉肿痛，咳嗽有痰，发热不退或不发热，肌肉酸痛，胸闷气短，心悸乏力，或伴腹痛、腹泻，舌红，苔薄黄，脉数。治则疏散风邪，清热解毒；方用银翘散加减；药物有金银花、连翘、黄芩、栀子、陈皮、桔梗、芦根、荆芥、薄荷、甘草等。
2.痰瘀互结
症状：胸闷气短，心悸乏力，头晕，咳嗽，痰多，舌红，苔白腻，脉滑。治以化痰泄浊，活血化瘀；方用瓜蒌薤白半夏汤合失笑散加味；药物有瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、款冬花、丹参、郁金、枳壳、太子参、甘草等。
3.心阳虚弱
症状;头晕，心悸，胸脘痞满，神疲乏力，形寒肢冷，口唇紫绀，呼吸微弱，自汗，舌淡，苔白，脉弱。治以温振心阳，养心安神；方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味；药物有桂枝、甘草、龙骨、生牡蛎、白术、五味子、焦远志、炒枣仁等。
4.正虚邪恋
症状：心悸气短，神疲乏力，胸闷，面色萎黄，食少纳差，自汗盗汗，反复感冒，舌红，苔薄白，脉细或结代。治以扶正祛邪，宁心安神；方用黄芪桂枝五物汤加味；药物有黄芪、桂枝、白芍、炒白术、防风、龙骨、甘草等。
5.心气不足
症状：心悸不安，面色不华，头晕目眩，乏力气短，动则汗出，失眠多梦，苔少，脉细或结代。治以益气养心；方用炙甘草汤加减；药物有炙甘草、人参、桂枝、白芍、生地黄、麦冬、阿胶、焦远志、生姜、大枣等。
6.气阴两虚
心悸不宁，少气懒言，神疲乏力，头晕目眩，活动后加重，心烦口渴，失眠，舌红苔少，脉细数。治以益气养阴；方用炙甘草汤合生脉饮加减；药物有炙甘草、桂枝、白芍、生地黄、阿胶、太子参、麦冬、五味子、炒枣仁、生姜、大枣等。
七、严重的心肌炎患者或伴有严重并发症者应结合西医治疗
1.心律失常：选用药物抗心律失常，如口服慢心律，心律平，胺碘酮（可达隆）、莫雷西嗪、异搏定、倍地洛克等，可单独或两种药物联合应用。
2.心力衰竭：根据心衰程度，应用洋地黄，或同时调整前后负荷扩张小动静脉。严重心律失常：如心动过缓与室早频发，或伴阵发性室速，应用异丙基上腺素，适量静滴提高心率。同时适量静滴利多卡因抑制频发早搏，室速。合并心力衰竭者，静脉注射西地兰，速尿针剂等，做好心电监护，随时准备电击除颤，人工心脏起搏等抢救工作。
八、预防与康复
1.预防感染：病毒性心肌炎是感染病毒引起的，防止病毒的侵入是十分重要的，尤其应预防呼吸道感染和肠道感染。对于易感人群平时应注意防寒保暖以及饮食卫生，感冒流行期间应戴口罩，少到人多的公共场所，尽量预防感冒。
2.饮食调摄：饮食宜高蛋白、高热量、高维生素；多食葡萄糖、蔬菜、水果。忌暴饮暴食，忌食辛辣、熏烤、煎炸之品；食疗上可服用菊花粥、人参粥等，亦可服用少量人参、西洋参、维生素C等药物有利于心肌炎的恢复。
3.适当休息：休息可减轻心脏负荷，降低心肌耗氧，急性期充分休息尤为重要。急性发作期，应卧床休息2至4周，症状消失后仍需休息2至3个月。这样可以减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量，有助于心肌内炎症的吸收，病变细胞得到修复。
4.体育锻炼：恢复期时，参加适当的体育锻炼，增强体质，提高免疫力，增强抗病能力。
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