前言
“慢加急性肝衰竭（ACLF）主题月评”是中国慢（加急）性肝衰竭联盟受《国际肝病》编辑部邀请，制作的ACLF相关学术月评专栏。本专栏每月以ACLF某一特定领域为主题展开，旨在普及ACLF的概念及意义、帮助读者快速了解有关领域的进展。希望本专栏对无论是需要了解相关领域热点的肝病专家及研究人员，或是需要实用知识、活跃于临床一线的医务工作者，均能有所裨益。
本期简要回顾慢加急性肝衰竭不同预后评价模型，总结和比对了不同模型的优缺点。同时，搜索了本月(.10.21-.11.20)PubMed更新的ACLF相关重要文献并附简评。
关于作者：
中国慢（加急）性肝衰竭联盟（ChineseAcute-on-chronicliverfailureConsortium，Ch-CLIF-C）是由上海医院消化内科李海教授牵头，由全国15医院感染科/肝病中心共同参与成立的肝病科研合作团队，致力于探索慢加急性肝衰竭（ACLF）的发病机制、制定基于高循证等级的HBV高流行区ACLF诊断标准。目前团队开展了全球已报道入组数最多的ACLF前瞻性多中心队列研究“CATCHLIFE”（ChineseAcuTe-on-CHronicLIverFailurE），包含2个大型队列（入组例的探索队列与入组例的验证队列）。
医学博士，主任医师，教授，博士生导师，首都医科医院中西医结合中心主任，首批全国优秀中医临床人才，北京市卫生系统高层次人才，国家中医药管理局中医传染病重点学科带头人、中医肝病重点专科负责人，国家区域中医肝病诊疗中心负责人，北京市重点医学专业负责人。主要从事慢加急性肝衰竭和肝癌的临床和基础研究，以第一或通讯作者发表论文一百余篇，其中SCI论文26篇，以第一完成人获北京市科技进步三等奖（年）、中华医学科技二等奖（年）和华夏医学科技二等奖（年）。中国民族医药学会传染病分会会长、肝病分会副会长，中华中医药学会肝胆病专业委员会副主任委员。
→主题评述
鉴于慢加急肝衰竭（ACLF）高死亡率的特点，如何准确预测ACLF患者预后一直以来都是肝病研究的热点问题。随着ACLF研究的不断深入，针对于ACLF预后的评估模型不断产生与更新。如欧洲肝病学会慢性肝衰竭研究协作组（EASL-CLIF）、亚太肝病研究学会ACLF研究联盟（ACLF-AARC）、中国重型乙型肝炎研究组（COSSH）等先后提出了不同预后评价模型。本文总结和介绍了不同预后模型的特点，并对今后的研究方向做了展望。
壹
年，欧洲重症监护医学协会(ESICM)在巴黎首次提出序贯器官衰竭估计评分(SOFA)，该评分包括肝脏、肾脏以及呼吸、血液、心血管、中枢神经系统。总评分12分提示患者预后不良，该模型具有良好的评估器官衰竭严重程度及判断重症患者预后的功能。
年，EASL-CLIF协作组在SOFA评分基础上，将凝血系统原先的血小板计数用INR替代，中枢神经系统评分标准中的格拉斯哥昏迷量表用肝性脑病（HE）分级替代并且在心血管系统和肾脏的评分中分别增加了需要使用血管加压素及肾脏替代治疗，建立了CLIF-SOFA评分。
年，EASL-CLIF协作组又根据前瞻性、多中心研究，提出了简化的CLIF-SOFA评分，即CLIF-COFs，该评分预测病死率的价值与CLIF-SOFA评分相当。
年，欧洲CANONIC研究团队在CLIF-COFs的基础上，加入年龄、白细胞计数这两大危险因素，制订了新的预后评分模型，即CLIF-CACLF评分。CLIF-CACLFs=10×[0.33×CLIF-OFs+0.04×年龄+0.63×ln(白细胞计数)-2]。
年，APASL-ACLF工作组Choudhury博士等建立了针对亚洲ACLF人群研究的亚太肝脏研究协会慢加急性肝衰竭研究小组(AARC-ACLF)评分，并于年列入APASLACLF管理共识，该评分系统包括TBil、HE分级、INR、血乳酸和肌酐5个指标。
年，中国COSSH研究组历经5年的前瞻性大样本研究，建立了ACLF诊断与预后评估的中国标准(COSSH-ACLFs)。COSSH-ACLFs=0.×INR+0.×HBV-SOFA+0.×年龄+0.×[TBil(mg/dL)]。
贰
由于肝脏基础疾病方面的不同导致东西方对ACLF的认识不同，因此各个协会对此的概念也存在差异，至今仍不能达成一致意见，这也使得目前并没有通用的ACLF预后评估体系。近年来，EASL提出的CLIF-CACLF、APASL提出的AARC-ACLF和COSSH提出的COSSH-ACLF预后模型得到大家的广泛认可。这三个预后模型的总结和对比见下表。
最近，医院王宪波教授、湖南中医院孙克医院李海教授团队等12家单位合作进行了一项研究，共纳入HBV-ACLF患者例（APASL标准HBV-ACLF例，EASL标准HBV-ACLF例）。通过多因素分析发现年龄、TBil、ALB、INR和HE分级是影响HBV-ACLF预后的独立危险因素，并纳入Nomogram预后模型（见图1）。研究结果显示，针对APASL标准的HBV-ACLF患者，该Nomogram模型的准确性优于CLIF-CACLF，MELD和MELD-Na，与COSSH-ACLF相比预测效果相当，差异没有统计学意义，但Nomogram预后模型个体化、可视化，而且能够分别预测28天、90天的病死率。而对于EASL标准的HBV-ACLF患者，CLIF-CACLF的准确性最高。
需要指出感染也是影响ACLF预后的重要因素，ACLF患者的总体感染率非常高，并且细菌感染与严重的全身性炎症、不良的临床进程和高死亡率相关，ACLF患者在短期随访期间易于发生细菌感染，并且可从预防策略中受益。医院王宪波教授、曾辉教授研究团队也首次发现粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）可作为HBV-ACLF短期死亡的独立影响因素，而NLR被证实是一个反映全身炎症的标志，代表了机体的炎症-免疫平衡状态。
图1.APASLHBV-ACLFNomogram预后模型
DigLiverDis.Mar;51(3):-.doi:10./j.dld..08..
目前中国CLIF联盟与华西循证中心团队合作，利用近4千例慢性肝病急性加重患者的前瞻性数据，在例数据上建立了由年龄、NLR、HE分级、TBil、INR、AST/ALT、肝硬化、门静脉高压相关的消化道出血等10个单项组成的预测模型。该模型预测全病因的慢性肝病急性加重患者3个月死亡率的AUC为83%，并在例患者的前瞻性队列中进行了外部验证。该研究结果正在成文并申请专利，后续有望转化开发供临床应用。
叁
近年来国内外涌现出多种预测ACLF的新型生物学标志物，极大地促进了现有评分体系的发展，增加了预测的准确性。相关生物学标志物主要集中在反映机体免疫功能失调、肝细胞坏死及再生、肝脏本身及肝外器官衰竭等的指标，主要分为四类：蛋白质类（包括细胞凋亡或坏死、炎症和免疫反应相关标志物）、核酸类、细胞类和代谢产物类，其中部分生物学标志物表现出很好的预测效能。
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