长期以来，临床工作者一直致力于寻找一种高敏感性和高特异性的冠心病血清诊断指标。从AST到LDH，再到CK、CK-MB、Mb，最后到心肌肌钙蛋白（cardiactroponin,cTn）、高敏心肌肌钙蛋白（high-snsitivcardiactroponin,hs-cTn），对心肌损伤检测的敏感性和特异性越来越高。hs-cTn可以检出非常微小的心肌损伤，具有高敏感性和高特异性，为众多指南所推荐。
cTn存在于全身横纹肌中，由C、T、I三个亚单位组成。心肌cTn的T、I这两个亚单位和其他部位横纹肌cTn来自不同的基因，抗原性明显不同。当心肌损伤时，游离于胞浆内的少部分cTnI快速释放入血循环，随后更多cTnI和cTnT从坏死的肌纤维中游离到胞浆内并释放入血循环。
1cTn在急性心肌梗死诊断中的界值
目前急性心肌梗死诊断采用1+1模式：心肌酶学标志物（推荐cTn）升高，伴下列至少1项：
（1）心肌缺血的临床症状；
（2）心电图出现新的心肌缺血变化；
（3）心电图出现病理性Q波；
（4）影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。
那么cTn升高到多少可以诊断心肌梗死？按照年全球急性心肌梗死统一定义的提法，超过正常参考值上限的第99百分位值即界定为异常。需要注意的是，刚接受PCI术后如果再梗，诊断标准是超过正常参考值上限的第99百分位数值的5倍；刚接受CABG后再梗，诊断标准是超过正常参考值上限的第99百分位数值的10倍。
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cTn升高与急性心肌梗死的确诊
cTn升高仅能代表心肌细胞损伤，而由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂引起急性闭塞导致心肌细胞缺血缺氧最终坏死，仅仅是心肌细胞损伤的众多原因之一。年的全球急性心肌梗死统一定义列举了20余种可以引起心肌细胞损伤的病因（表1）。
表1肌钙蛋白增高的各种病因
这当中有些类型的疾病无论从临床症状、心电图表现、心肌酶学变化上都很难与急性心肌梗死区别。所以对急性心肌梗死的诊断不能仅仅局限于1+1的模式化理念，要结合临床表现和其它检查手段综合评定，切勿将cTn升高和急性心肌梗死划等号。
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cTn阴性与急性心肌梗死的排除
从心肌梗死全球统一定义来看，没有心肌酶学阴性的急性心肌梗死，但以下这些情况仍需要排除：
（1）cTn释放入外周循环时间窗未到，随后会被检测证实升高；
（2）cTn释放入外周循环时间窗未到患者就已经猝死；
（3）检验试剂不可靠；
（4）坏死心肌组织产生的cTn无法释入循环。
（5）如果在急性冠脉综合征中血管曾经闭塞或濒临闭塞，引起典型胸痛症状和两个以上导联ST段弓背上抬超过诊断值，经过积极治疗或血运重建使得本已经闭塞或濒临闭塞的血管得以再通，cTn未升高，是否算急性心肌梗死？目前hs-cTn敏感性足以检测出微小的梗死病灶，甚至连心衰、肾衰出现心肌微坏死都能检出，上述情况如果并未引起心肌坏死和cTn增高，那本身也就不符合心肌梗死的定义。
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cTn升高之前血运重建的决策的把握
对于ST段抬高型急性心肌梗死，在已经出现典型胸痛症状、ST段弓背上抬但cTn还是阴性时，如何把握血运重建的决策？我们先来看一下不同心肌酶学指标的上升曲线（图1）。
图1不同心肌酶指标在心肌损伤时的变化曲线
cTn在发病3～4小时左右才开始升高，而急性心肌梗死后血运重建时间越短其净收益就越大，如果能在发病3个小时之内开始溶栓治疗，其效果等同于PCI治疗，甚至提倡可以在院前急救车上开始溶栓治疗。按目前常规cTn检测方法，3个小时之内似乎很难检测到cTn增高。
笔者认为，临床中少数STEMI病例到了检测时间窗，cTn还是阴性，而症状和心电图都很典型，此时如果血运重建的决策是PCI，那么不必再等cTn增高，可先行冠脉造影明确诊断，如果造影结果不支持急性心肌梗死，下一步的球囊扩张和支架置入可以随时终止。
医院，如果血运重建的决策是溶栓治疗，没有心肌酶学作为后盾时要慎之又慎。溶栓治疗开弓没有回头箭，一旦开始溶栓出血风险随之而来。另外溶栓治疗比PCI有更多的绝对禁忌证和相对禁忌证，一旦治疗失败这些禁忌证都会被放在放大镜下细细审视。
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cTn与心力衰竭
cTn轻度升高是冠心病急性心肌梗死引起还是心衰引起？cTn升高10倍是急性心肌梗死吗？心衰的cTn一般不超过3倍吗？在心衰中cTn升高水平越高远期死亡率越高吗？
回答这些问题，首先需要明确两点：①心衰分为急性心衰和慢性心衰；②心衰的病因学诊断是重点。
首先，经严格药物治疗后，长期慢性中度心衰是不能和急性中度心衰纳入同一体系评价cTn意义的。在慢性心衰前提下，即使中、重度心衰也很难引起cTn10倍以上的增高，甚至长期高于正常值就已经可以对远期死亡率造成重大影响。
其次，如果有ST段弓背上抬或新发左束支阻滞或病理性Q波，此时cTn增高伴有心衰，那么在12小时甚至24小时之内各种血运重建的收益是明显的，不必纠结cTn增高到底是心衰还是急性心肌梗死引起。
最后，若仅有ST段压低或T波倒置伴胸闷、胸痛，那么cTn增高是因非ST段抬高型急性心肌梗死引起还是因心衰加重引起？NSTEMI和STEMI从发病机制、诊断流程到治疗方案都有很大不同，所以cTn的解读方式也不相同，对NSTEMI患者也不推荐溶栓。无论是心衰还是NSTEMI，只要cTn升高即属高危，有PCI指征，如果伴随心源性休克，有条件应迅速PCI治疗。
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cTn与肾功能不全
在慢性肾功能不全患者中常出现cTnT、cTnI增高而不伴有急性冠脉综合征的情况。有研究表明临床上无急性冠脉综合征的慢性肾功能不全患者中有近50%cTnT升高，近20%会出现cTnI的升高。
慢性肾功能不全引起cTn增高，考虑主要和慢性肾功能不全尤其是尿毒症时引起心衰、心肌炎、心包炎导致心肌微损伤有关。同时GFR下降导致cTn分解片段清除障碍。对于病情稳定的慢性肾功能不全患者，cTn升高，其近期或远期的死亡率增加2～5倍。
致力于慢性肾衰患者cTn正常值校正公式的研究很多，部分研究确实也界定了依据GFR的cTnT、cTnI的校正公式，但由于影响因素众多，计算公式繁琐，不适宜在临床推广。
总之在临床实践中我们应该意识到慢性肾功能不全患者cTnT、cTnI会出现增高并和GFR有明确的相关性，具体校正公式无法确定。但如果出现cTnT、cTnI明显增高或升高符合急性心肌梗死的变化规律应视为有临床意义的增高，可结合患者症状及其他临床检查诊断急性心肌梗死。
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hs-cTn的解读
hs-cTn是指在表面健康人群中，至少有50%以上的人能够检测出具体数值，并且在参考范围上限第99百分位数值的CV值应≤10%的cTn检测方法。hs-cTn更为精确、波动更小，取代传统的cTn无疑将是一种趋势。随着近年循证学依据的不断增多，hs-cTn在非ST段抬高型心梗的早期诊断中的指导价值越来越被临床所认可。
既往hs-cTn3小时分诊标准为：初次hs-cTn低于正常且3小时后复查值波动小于50%患者症状改善可排除心梗，若波动值大于50%则考虑心梗；若初次hs-cTn高于正常值（但不超过5倍），3小时后复查值波动大于20%即可考虑心梗；若第1次hs-cTn检查即高于正常值5倍可直接考虑心梗。
为了在更短时间窗内做出诊断和决策，版的指南增加了hs-cTn1小时分诊标准：初次hs-cTnT低于12ng/L且1小时后复查值波动小于3ng/L，患者可排除心梗；若波动范围在3-5ng/L之间，不能排除心梗，继续观察；若波动范围超过5ng/L或第一次检查即超过52ng/L，需考虑心梗。不难看出hs-cTn的动态改变是本段重点，如果没有这种动态改变的特点应考虑肌钙蛋白增高是其它疾病引起。
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后肌钙蛋白时代的展望
hs-cTn检测的指标仍然是cTn，只不过这个检测方法精确度高些。心肌细胞正常的新陈代谢，以及长时间运动、发热、甲状腺功能异常、肾功能受损等都可以导致心肌微损害，短暂可逆的心肌缺血、缺氧（如冠脉痉挛、冠心病心绞痛）这些因素都可以引起血液中cTnI、cTnT的微量升高，过于敏感的诊断指标并不一定利于急性心肌梗死诊断。cTn无法像心电图那样能够更早期地捕捉到心肌梗死的信息，后cTn时代应当致力于寻找一种能更加早期检测到心肌坏死的心肌酶学指标。
参考文献
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肌钙蛋白升高，除了怀疑心梗还应如何考虑？病例分享：
前几天查房，病房中有一名自其它科室转科过来的病人。该患者既往无高血压、糖尿病、吸烟等冠心病危险因素，平时生活规律。本次因活动后气紧入院，初步诊断为肺部感染。入院后多份心电图无异常，但心肌损伤标志物提示肌钙蛋白明显升高，并伴有BNP升高，故考虑为心肌梗死。
给予抗凝、抗血小板、利尿等处理。患者无任何好转，遂邀请心内科会诊，并要求转入心内科继续治疗心肌梗死。结合其呼吸道感染病史、入院后有腹泻症状、加之超声提示左心室整体搏幅均降低，且心电图和心肌损伤标志物无动态演变，故考虑为急性心肌炎，经甲强龙等治疗后迅速好转。
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随着临床检验技术的进步，肌钙蛋白检测敏感性越来越高，这对于早期识别心肌梗死和改善预后大有裨益。敏感性提高在减少漏诊的同时，使得许多非心肌梗死的患者误诊为心肌梗死，并接受了相关治疗。
在高敏感肌钙蛋白大行其道的形势下，科学的解读肌钙蛋白升高，大有必要。
心肌梗死的定义更新
若要诊断心肌梗死，首先要理解心肌梗死的确切定义。
有关心肌梗死的最早定义始于年，由世界卫生组织（WHO）发起并推广，其后于年，由欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学基金会（ACCF）进行了更新。时隔七年，再次由ESC、ACCF联合美国心脏学会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）共同发起，对全球心肌梗死的定义进行了更新。在年，由中华医学会心血管病分会和中华心血管病杂志联合倡议我国也采纳这一最新定义。
人算不如天算，年的定义我们还没有完全背诵下来，年8月在德国慕尼黑召开的ESC大会上，欧美专家再次更新了心肌梗死全球统一定义。
与之前强调缺血性胸痛、心肌损伤标志物和心电图动态演变不同，年ESC的心肌梗死标准定义为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：
缺血症状；
新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞]；
ECG病理性Q波形成；
影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；
冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
年全球心肌梗死统一定义中，仍将心肌梗死分为以下5型：
1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌梗死；
2型：继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压）导致缺血的心肌梗死；
3型：疑似为心肌缺血的突发心源性死亡，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌标志测定。
4型（4a和4b）：与PCI相关的心肌梗死，其中将4型心肌梗死分为4a型和4b型；4a型心梗定义为PCI过程所致的心肌梗死，包括球囊扩张和支架植入过程，标准是：术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过99%参考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据。4b型心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死，标准是：冠脉造影或尸检所见有缺血相关血管有血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过99%参考值上限。
5型：与冠状动脉搭桥手术相关的心肌梗死。患者的肌钙蛋白要超过99%参考值上限10倍，并伴有一下之一：ECG新出现的病理性Q波或LBBB、造影证实新的桥（静脉桥或动脉桥）内堵塞、新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。
临床对肌钙蛋白升高解读的现状
肌钙蛋白升高意味着什么？首选答案肯定是急性心肌梗死。前几年这样回答没问题，现在由于「高敏肌钙蛋白」「超敏肌钙蛋白」的出现，这样回答就不准确了。高敏感肌钙蛋白检测目前所出现的局面，差不多就是「三车追尾车祸现场」。
跑在最前面的车代表检验科，最后面的车代表其它临床科室，中间受夹击的车代表心内科。也就是说，检验科使用「高敏感肌钙蛋白检测试剂」检测出许多「阳性」患者，其它临床科室科通过肌钙蛋白检测的「阴/阳性」以排除/诊断AMI，而心内科则由于肌钙蛋白「阳性」而不恰当地收了一些「不该收」的患者。准确地讲，这些患者本身身体存在病变，但不能因为只要是肌钙蛋白升高就一律归为心肌梗死。
造成以上结果的原因，关键还是交流不够。临床医生对高敏肌钙蛋白新知识的学习了解不够；检验科主动走入临床的宣传交流不够。再加上还有一些检验科的质量存在问题，不能时刻保证结果的精确和可控等。
这些问题几年前在欧洲已出现过，美国食品和药物管理局（FDA）马上要批准其投入临床，也会遇到这些问题。但美国人在正式使用前做了许多工作，形成一些「共识」，最主要的目的是：要先让临床医生知道如何最佳地应用及对结果进行科学合理的解释。
在我国，医院已使用高敏肌钙蛋白检测试剂有多年，遇到了越来越多的问题。如何规避一些问题，如何统一认识？我们认为，检验与临床应该加强学习、交流，借鉴欧美经验，避免走弯路或回头路，尽快形成共识。
高敏肌钙蛋白检测在AMI诊断中的作用
随着医学的不断进步，心肌梗死或损伤标志物也在不断变化发展。从「传统的心肌酶谱」到曾经的「金标准」CK-MB，再到目前为止最特异的心肌损伤/坏死标志物肌钙蛋白T/I；从曾经的「心肌梗死标志物」到「心肌损伤标志物」；从单纯的心肌梗死诊断到急性冠状动脉综合征（ACS）及危险分层概念的提出，肌钙蛋白在心肌梗死中诊断和雨后判断中的价值日渐上升。
年第3版「心肌梗死诊断全球定义」再次强调：心血管标志物检测（最好是肌钙蛋白）升高和（或）降低，至少1次测定值超过第99百分位的数值，伴有下列至少一项：缺血症状；ECC改变；影像学证据。
把肌钙蛋白检测作为诊断MI的首选及必要条件，请大家自觉体会「超过第99百分位的数值」的具体含义，有人对我说是升高十倍，有人说升高一倍，还有人说达到上限就应该诊断；请大家务必思考一下，为何这么高级的指南不给大家规定一个具体的数值，比如白细胞数量一样，升高到某个具体数目便为异常？
我们必须知道：肌钙蛋白是实验室对心肌坏死/损伤的检测，而心肌梗死是临床诊断。所有任何实验室检测结果的解释都不能脱离临床背景。不要忘记：hs-cTn应用到临床的主要挑战是不恰当的检测及对结果不正确的解读，而不是标志物本身。
诊断ACS的基石仍然是完整和详细的病史，心电图和cTn的结合是当前诊断的核心。一句话「临床背景是关键」。用好了，才会在解渎、诊断、危险分层及患者管理等方面「游刃有余」。
肌钙蛋白升高还与哪些疾病相关？
《美国心脏病学基金会杂志》（JACC）曾发表了「解读肌钙蛋白升高临床实践意义的专家共识」，以指导临床医师何时进行肌钙蛋白检测以及如何解读其结果。该共识强调纠正目前「只管后果，不管过程」的惯性思维，必须知道高敏肌钙蛋白升高的原因归因于四个方面：1型心肌梗死或2型心肌梗死；非ACS急性病情状况；或非ACS慢性病情状况。
非心肌缺血性急性心肌损伤主要有下列情况：
1.由于cTn具有心脏特异性，而且在正常人血清中含量极低，所以在急性冠脉综合征初期，cTn检测对微小心肌损伤的诊断灵敏度极高。诊断应结合患者的既往病史、高危因素、心电图变化、其他检验指标以及相关影像学检查。
2.心力衰竭患者cTn轻度增高，可作为判断临床预后的指标。cTn升高与急、慢性心力衰竭患者左室射血分数降低显著相关，并与心衰严重程度和预后相关。这是因为缺血性或非缺血性心肌细胞死亡或凋亡会导致心肌细胞进行性丧失，从而引起心衰加重，而心肌细胞损伤也会引起cTn升高。
3.射频消融治疗的心律失常患者血清cTn可轻度升高，检测多为弱阳性，其原因是高频消融、体外电转直接损伤心肌引起cTn升高,但这种升高无预后判断意义。
4.经皮冠状动脉介入(PCI)治疗后往往发现患者cTn轻度升高，心脏手术后也总伴有轻度cTn升高，这些cTn无疑来源于心脏，但其病理机制和预后意义仍然不明确。另外，冠状动脉搭桥（CABG）围手术期心肌梗死和「正常」心肌细胞损伤（如不完全心脏保护、灌注损伤和直接外科损伤）引起的cTn升高很难区分。
5.在病毒性心肌炎急性期，患者血清cTn阳性率达88.9%、34%的心肌炎患者伴有cTn升高。另外，急性心包炎也可表现为cTn升高，虽然心包无cTn，但病变累及壁层心肌也会引起这种变化。
6.具有心脏毒性的化疗药物也会导致cTn升高，原因是药物毒副作用可引起心肌缺血、心内膜纤维化、心肌病和心包炎。
7.心脏浸润性疾病（如淀粉样变性和硬皮病）可侵及心肌心包外间质，心肌细胞受挤压会连续释放cTn。
8.心肌钝性损伤可引起致命的心律失常、心衰，往往伴有cTn升高。
9.肾功能衰竭和终末期肾病时cTn可达较高峰值，并且cTn升高可长期存在。如果终末期肾病患者在出现急性心脏事件前已有cTn升高，则需有重复检查示明显的cTn升高才能确定急性心肌缺血。
10.cTn仅在剧烈运动时升高，对运动员测定血清cTnI浓度可避免检测肌酸激酶同功酶（CK-MB）可能导致的假阳性结果，有助于监护运动量。
11.由于cTn阳性定义为高于参考值99百分位，因此1%正常健康人群也可有轻度的cTn升高。但临床上常出现冠心病被错误地解释为假阳性，须通过冠状动脉造影得出最后确诊。
12.还需注意除外其他原因引起的cTn升高，包括主动脉夹层或肥厚型心肌病、甲状腺功能减退、心尖球形综合征、横纹肌溶解伴心肌损伤以及败血症、重症肺炎、烧伤等严重病变。
小结
1.肌钙蛋白升高提示心肌损伤，对心梗并非特异性，可见于多种疾病。
2.鉴别诊断要综合临床病史、心电图、肌钙蛋白动态变化来明确诊断。
3.无论何种疾病，肌钙蛋白水平升高都提示预后不良。
4.应当强调的是要做好对肌钙蛋白检测方法的质量控制。
5.从心肌梗死分型可以看出，冠状动脉造影并非心肌梗死诊断金标准。
6.心肌梗死是临床诊断，非实验室诊断、非心电图诊断、更非影像学诊断。
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