儿科临床工作难点、重点集锦（1）
一呼吸系统
1.左侧胸膜炎（脓胸）：凹陷，向患侧歪斜，语颤减弱（压迫性肺不张，语颤增强），可有胸膜摩擦感，叩浊或实音，呼吸音低或消失，可见胸膜摩擦音。脓胸时肋间隙增宽，纵膈健侧移位。胸腔积液量多时积液区语颤减弱，积液上方语颤增强。
.左侧气胸：胸廓饱满，语颤减弱，叩鼓音，呼吸音减低或消失。
3.肺实变：可因炎症、异物吸入、结核等导致，可有语颤增强，叩实音，呼吸音减低，可有管状呼吸音，患侧胸片水平裂仍为水平。
4.肺不张：叩浊音，可有阻塞性和压迫性之分。右上肺肺不张可见于呼吸机坠积性肺炎等，患侧胸片水平裂斜上成△；右中肺肺不张多位楔形，需注意右肺中叶综合征等；右下肺肺不张需注意异物。
5.肺部听诊管状呼吸音为病理性支气管呼吸音，可见于肺实变，压迫性肺不张，结核空洞等。
6.胸穿时常选择肋骨上缘处进针（肋骨下缘处有神经、血管），穿刺中可出现胸膜反应：休克、血胸、气胸等。麻醉手法：浅行性进针。
7.气胸穿刺部位：锁骨中线第肋间或腋前线或腋后线穿刺
8.支原体肺炎主要累及肺呼吸膜的基质层，可有多系统损害，注意脑炎等肺外表现；如出现胸腔积液，量常不多，可不处理。
9.坠积性肺炎多见于右下肺
10.心肌病、扩张型心肌病等心性疾病引起的胸水常为双侧、对称。
11.肺门淋巴结肿大需警惕结核。
1.鼻窦炎：额窦及筛窦炎：早晨头痛重，下午头痛轻，但咳嗽厉害。上颌窦炎：早晨头痛轻，但咳嗽厉害，下午头痛重，夜间头痛厉害。年长儿鼻窦炎需注意有无胃炎。
13.双侧胸腔积液多为漏出液：多见于心源性疾病、低蛋白等营养不良性疾病、肿瘤等。
14.渗出性胸腔积液多为单侧。
15.霉菌性肺炎：多可见霉菌球，在不同体位时可发生位置的改变，多呈戒指状，平卧位位于上部，俯卧位未予背部。
16.肺有两套血管动脉：支气管动脉供给营养，肺动脉进行气体交换。
17.病毒性肺炎：主要累及呼吸膜的肺泡上皮细胞层和基质层。
18.肺炎球菌肺炎：主要累及呼吸膜的含PS的液体层。
19.气道异物时纵膈摆动方向：吸气时摆向患侧，呼气时摆向健侧。
0.通气血流比：V/Q：0.8，提示通气过度，生理性四强增加，如肺梗塞等疾病；0.8多提示通气不足，存在肺内动静脉分流，如气道狭窄等。
1.氧合指数PaO/FiO：正常≥，如提示急性肺损伤，如00提示呼吸衰竭。
.右下肺的反复同一部位感染需注意异物，左下肺反复同一部位感染需注意肺隔离症。
3.WHO气促简单记忆：-（-月：60；-1月：50；岁：40）。
4.肺炎病程分型：急性1月，迁延性1-3月，慢性3月。
5.咯血如有血块可见于肺脓疡、空洞、肺血管瘤破裂等；如为肺泡出血（肺出血、肺水肿等）则多为不凝血。
6.呼吸节律的异常常常提示患儿存在中枢性病变，这与休克所致的呼吸增快、窘迫不同。
二心血管系统
1.心肌病等心源性疾病引起胸水常为双侧、对称。
.卡托普利可用于慢性心衰、心肌病等治疗，长期使用有咳嗽等副作用。
3.动脉导管未闭杂音：多为病理性杂音，可为III级，可触及震颤。小婴儿以收缩期杂音为著，年长儿可为全期杂音。
4.房缺、卵圆孔未闭：杂音为肺动脉相对狭窄所致，多为收缩期早期II级，不会触及震颤。
5.休克早期可能出现呼碱，原因为机体缺血缺氧而代偿性呼吸增快，CO排出增加，PCO下降；另外，休克早期可能出现脉压下降：由于外周血管收缩，收缩压正常，舒张压升高。严重脓毒性休克可出现皮肤紫癜，心源性休克、过敏性休克、低血容量性休克等不会出现皮肤紫癜。
6.各型休克的发病机制：
7.法四患儿的蹲踞现象是为了增加回心血量，同时增加脑血流量，不易患肺炎。
8.心眼综合征：青光眼等眼压升高的患儿可出现心律失常。
9.心律失常性心肌病：房速、房扑等心律失常可引起心肌病，经予射频消融等治疗心律失常后心肌病可缓解。
10.长Q-T间期(QRS波起点至T波结束)可见于：尖端扭转室速、低钙惊厥、甲旁低、风湿热等。
11.心衰导致心尖搏动常常弥散，小婴儿心衰的表现可不典型：可有哭声弱，喂养苦难，奶中间歇，多汗，体重不增等。
1.心包炎：低电压（上+下≤5mv）、心音遥远、奇脉、肝静脉征阳性、心前搏动减弱。大量心包积液立位胸片可呈烧瓶心，卧位胸片则呈普大心。
13.奇脉：由于左心室搏出量下降，吸气时脉搏减弱，又称吸停脉，可见于心包压塞、积液等。
14.水冲脉可见于：动脉导管未闭、动静脉瘘、主动脉瓣关闭不全、严重贫血、脚气病等。
15.脉搏短绌可见于房颤，
16.扩张型心肌病与病毒性心肌炎：前者起病慢，可能为心肌炎的远期结局，发病时心脏常增大明显，心电图心律失常少见，多为心肌肥厚改变，可有ST-T改变、高电压，很少有II度II以上的房室传导阻滞；后者病史较短，起病急，可有前驱感染病史，早期心脏扩大的少见，多有各种心律失常。
17.治疗室上速：ATP0.05-1mg/kg首剂，弹丸式快速推注，无效则5分钟后加倍，最大1mg/次。心律平：1-1.5mg/kg，缓慢静推，可连用3次。小婴儿无血流动力学异常的室上速可口服地高辛。
三感染性疾病
1.伤寒表现：持续高热、WBC低，中性粒高、表情淡漠、相对缓脉（体温升高、但心率无明显升高。正常T升高1度，P升高10次/分），可感染肠道、骨髓、肺等。
.百日咳：WBC高，淋巴高。
3.风疹多有耳后淋巴结肿大。
4.乙脑：6.7.8.9月份，蚊子、猪为传染源，血常规：WBC高，中性为主，治疗严重者亚冬眠+丙球、呼吸机
5.森林脑炎：东北多见。
6.流脑：冬春多发，可见皮肤出血点，脑脊液可呈米汤样。可有血小板降低、。
7.EV71为RNA病毒，其重症病例多在3岁以下，表现：五高两低：高体温、高血压、高血糖、高心率、高WBC、意识反应差、循环差。
8.出疹性传染病鉴别口诀：①水仙花，莫悲伤：水痘、猩红色、天花、麻疹、斑疹伤寒、伤寒。②一日水和风，二日为猩红，三花四麻清，五斑六寒星。
9.出血热：发热、血小板减少、肾衰（蛋白尿）。
10.流脑：米甘样脑脊液，皮肤出血点。
11.霍乱可有米甘样大便、无痛性腹泻等表现。
1.结核病腹膜炎腹部触诊可有揉面感。腰椎结核可出现寒性脓肿。
四泌尿系
1.肾炎：链球菌感染，免疫复合物沉积于肾小球。如出现高血压脑病时，血尿可不明显；脑病好转后，血尿可能变得明显，镜下血尿可持续半年至1年，肉眼血尿可持续1周左右。
.肉眼血尿：可为酱油色、洗肉水样，与尿PH有关。
3.尿胆红素即为血的直接胆红素，为水溶性，溶血时尿胆原增高，但尿胆红素不高。
4.先天性肾病：1岁以内的肾病患儿，预后不良
5.左肾上极约高于右肾上极半个椎体。
6.肾病：可分为先天性（1岁以内）、原发性（单纯性、肾炎性）、继发性。患儿高胆固醇血症的原因为：低蛋白致肝脏合成增加、胆固醇合成以及脂质代谢活动增加。患儿行腹穿时需注意可能导致原发性腹膜炎。
7.血红蛋白尿及肌红蛋白尿：尿潜血阳性，镜检RBC少或无，可有蛋白，透光度下降，可呈浓茶色、红葡萄酒色或酱油色。血尿：尿潜血阳性，可有尿蛋白，RBC多，可为洗肉水样、淡红色云雾状、含血凝块等；胆红素尿：尿胆红素阳性，呈豆油样，震荡后可有黄色泡沫不易消失；蛋白尿：尿蛋白阳性，颜色与其他不同。。
8.惊厥持续或剧烈运动时可能会导致患儿出现急性肾衰竭（肌肉溶解、肾小管堵塞坏死）。
五内分泌、消化系统
1.肠套叠常见于6月-岁，多与添加辅食有关，可有哭闹→入睡→哭闹→入睡等间断哭闹的表现，可见果酱样大便（还可见于阿米巴肠病等），腹部有时可于右腹（中下腹）触及腊肠样包块，可复发，有一定的遗传倾向。年长儿可因过敏性紫癜而发生肠套叠。
.饥饿性腹泻：
3.腹泻病病程分型：急性周，迁延性周-月，慢性月。腹泻患儿如脱水不明显，但出现循环障碍时需警惕心源性休克的可能。
4.有机酸代谢病尿和血均酸，AG升高；肾小管酸中毒血酸尿碱。
5.糖尿病酮症酸中毒可有呼吸深大但多无缺氧，血氧正常，口周面色常无发绀；肺炎呼吸窘迫时有呼吸深快常伴缺氧、血氧下降、发绀、鼻翼煽动、三凹征等。糖尿病酮症酸中毒钠纠正公式：[（血糖-5.6）/5.6]X+Na+。严重糖尿病时可导致颅内压升高，脑水肿，严重时可出现脑疝、死亡。
6.血浆渗透压=X[K++Na+]+血糖+BUN
7.血气分析报告单纠正公式：[40-PaCOX4/HCO3-]X0.01+7.40
8.胆囊炎可用氨苄青霉素、氯霉素等胆囊中药物浓度高的抗生素。
9.反复鹅口疮需注意免疫缺陷病。
10.Hp感染除可导致胃肠等消化道疾病外，还可引起血小板减少性紫癜、慢性咳嗽等。其治疗：用药周，停药至少周后再复查C13等。
11.脾肿大测量第3线正负判断标准：如超过正中线则为正，如不到正中线则为负。
1.腹穿位置：反麦氏点。
13.移动性浊音阳性：由脐向左，见浊则定，右卧消失，反之亦然。
14.钙：过度哭闹时患儿可因出现呼碱而使游离钙降低，出现低钙性手足搐搦；酸中毒患儿由于体内游离钙相对增多，可能无抽搐，而在纠正酸中毒后因游离钙的减少而出现抽搐等。低钙时心电图表现为常Q-T间期（还可见于风湿热、甲旁低、尖端扭转型室速等。）。
15.钾异常：高血钾可见于肾脏损害、急性大量溶血、输库存血、体内分布异常（如严重酸中毒等）、采血不顺利等，可致心跳骤停，心电图可见慢性心律失常，出现高尖帐篷波；低血钾可因入量不足、丢失过多、异常分布（如周期性麻痹等）等引起，可有心率增快性心律失常，心电图可出现U波。补钾：约3-4mmol/kg氯化钾，约等于0.-0.3g/kg氯化钾，约等于-3ml/kg10%氯化钾液。口服地高辛、激素患儿需酌情补钾。
16.空肠弯曲菌感染性肠炎有时可引起变应性肠炎和格林巴利综合征。
17.不同部位腹痛的常见病灶：中上腹：胃、胰（注意腮腺炎）；右上：肝胆；左上：脾（可因破裂、EBV感染、血液病等）；右下：阑尾；左下：结肠、直肠；年长女孩下腹痛需注意有无卵巢病变；背部叩击痛：肾结石等；中下腹：膀胱。
18.腹痛有时为呼吸系统疾病引起，如下肺炎导致的膈面胸膜炎等。
19.肠梗阻如为动力性（麻痹性）肠鸣音消失，如为机械性则肠鸣音活跃、有金属声。
0.胰腺具有内、外双重分泌功能。内分泌主要是胰岛细胞分泌胰岛素、胰高血糖素、生长抑素等，外分泌主要是胰酶等消化酶，可消化脂肪，如胰腺细胞损坏入血可引起坏死性胰腺炎，病情凶险。暴饮暴食后出现的急性胰腺炎则多为胰腺导管开口堵塞所致。胰腺炎患儿早期血淀粉酶早于尿淀粉酶升高，后期是否能开放饮食需注意看尿淀粉酶是否正常。
1.腹壁肿物：触诊时肿物随呼吸运动而运动，肌紧张时更明显，俯卧位明显；腹腔内肿物：活动度大，肌紧张时不明显，肘膝位时有下垂感，易触及；腹膜后肿块：活动度小，相对固定，肘膝位不如仰卧位清楚。。
.幽门痉挛患儿常生后即吐；幽门肥厚性梗阻患儿常在生后一段时间内出现呕吐，呕吐物可有凝乳块。
3.腹外科疾病所致发热之前常现有腹痛，而腹内科疾病所致发热常先发热后腹痛。
4.肾上腺皮质：球状带分泌盐皮质激素如醛固酮等，束状带分泌糖皮质激素，网状带分泌性激素。
5.胆总管囊肿三联征：黄疸、腹痛、腹部肿物。患儿以直胆升高为主。
6.肝脏血液的来路与去路：
7.呕血患儿如为鼻衄咽下呕出，则多有凝块；如为消化道出血，则多无凝块。
8.胆酶分离：急性重症肝炎恶化时，患儿可有黄疸进行性加重，但转氨酶反而降低，多预后不佳。
六神经系统
1.肝豆状核变性：可有慢性溶血、消化道出血、眼睛K-F环、舞蹈症（风湿热也可有）
.AFP疾病包括：
3.严重颅脑损伤如出现高血糖、高血钠，不已纠正，常提示脑死亡。
4.共济失调表现：闭目难立、指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验
5.格林巴利：急性期肌力远端重于近端，恢复期近端快于远端。
6.α神经元：自主运动，维持肌力；γ神经元：维持姿势和肌张力。软瘫：周围性瘫痪，脊髓前角及其以下瘫，α、γ均受损，肌力、肌张力均低。硬瘫：α受损，脊髓前角以上瘫，肌力下降，肌张力增高
7.高血糖、高血钠往往提示患儿预后不良，可能已发生脑死亡。
8.有些脑炎患儿可能无病理征，但腱反射亢进。颅高压患儿可有精神差（多因脑水肿所致，可有球结膜水肿）等表现，与休克所致脑灌注低引起的精神差不同，后者多无球结膜水肿。
9.腰穿出血时判断白细胞多少可按血常规化验单上的WBC：RBC≈1:来判断。血常规：WBC：RBC≈:万。
10.重症肌无力：晨轻暮重，变化快，发生危象时可有呼吸困难。
11.格林巴利：肌无力进行性加重，到一定程度后静止不再加重，然后逐渐恢复。
1.舞蹈病可见于肝豆（可有消化道出血、溶血、抽搐、铜代谢异常等）、风湿热等。
13.半切综合征：由于皮质脊髓束受压导致同侧肢体运动功能减弱，同时因脊髓丘脑束功能障碍而导致堆成痛、温觉减弱。
14.脑干处交叉性瘫可表现为同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫。
15.呕吐中枢在第四脑室附近延髓。
16.ADEM：治疗时常用激素（甲强15-30mg/kg，冲击治疗3-5天后改为强的松1-mg/kg口服，一般要维持3-4个月）和丙球（g/kg）。
17.腰穿出血时，需校正脑脊液白细胞计数，或以RBC与WBC之比为:1的关系组略计算。
18.脑脊液的蛋白细胞分离现象：格林巴利综合征患儿起病1周后可出现脑脊液蛋白增高但白细胞计数和其他均正常的特征性表现。
19.枕骨大孔疝：双侧瞳孔散大固定；小脑幕切迹疝：瞳孔不等大。
0.硬脑膜下穿刺时穿刺部位尽可能靠近前囟两侧角以避开中间血运较丰富的区域。
1.横惯性脊髓炎患儿可有尿潴留、便失禁、剪刀步态等。
.单侧小脑病变时患儿站立位多向患侧倾倒。面瘫时伸舌如有歪斜，则也常歪向患侧。
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