孕妇发生急性心肺衰竭，你想到了什么？最近，来自英国牛津大学的Yacoub博士等报道了一例登革热导致孕妇急性心肺衰竭的病例，全文发表在近期的TheLancet杂志上。
病例介绍
患者，女，29岁，因“发热、干咳、胸痛伴气促2天”就诊。患者越南人，妊娠31周（第四次妊娠），年因甲状腺机能亢进行甲状腺部分切除术，每日服用甲状腺素ug，流产3次，无吸烟史。
根据患者主诉，考虑诊断为肺炎，予亚胺培南治疗，效果不佳，呼吸功能进一步恶化，遂转至重症监护病房。查体体温38℃，脉搏次/分，呼吸28次/分，血氧饱和度94%（额外吸氧5L/分）。听诊心音正常，双肺底部细碎爆裂音，腹部检查提示妊娠子宫，余无异常。
胸片结果显示双肺侵润，提示肺水肿（图1），实验室检查结果：血红蛋白92g/L，血细胞容积29.2%，白细胞8.5×10?/L（中性粒细胞7.53×10?/L，淋巴细胞0.4×10?/L），血小板×10?/L，INR=1，尿常规、电解质、肝酶和降钙素原均正常。血气分析显示pH=7.49，PaOmmHg，PaCO.9mmHg，HCO.7mmol/L，乳酸1.2mmol/L。
图1：胸片结果
根据检查结果予奥司他韦联合亚胺培南以及补液治疗，治疗效果仍不佳，患者呼吸功能进一步恶化（呼吸频率35次/分，吸氧15/L情况下血氧饱和度85%）。因此，予双水平气道正压通气（BiPAP）无创通气，并加用万古霉素和阿奇霉素。
进一步心电图检查提示下壁导联T波倒置（图2），肌钙蛋白I水平增加（1.1ug/L，正常值0.3ug/L），次日复查进一步增至1.6ug/L，BNP升至ng/L，便携式超声提示少量双侧胸腔积液。
图2：入院2天心电图结果
鉴于患者出现呼衰和心衰临床表现，再结合居住地流行病学资料，考虑可能为登革热，遂行登革热抗原（NS1）检测，结果呈阳性。由于登革热极期可能出现进行性血小板减少和凝血功能障碍，因此决定剖腹产，成功取出一名女婴，生命体征平稳，患者术后返回重症监护单元。发病第6天，患者血小板降至25×10?/L，但无明显出血或休克。
进一步检查发现患者存在IgM血清转化，实时定量PCR确诊为DENV-4型登革热。咽拭子检查流感病毒A和B均为阴性，支气管肺泡灌洗和血培养均呈阴性，甲状腺功能正常，自身免疫筛查呈阴性。入院第8天，患者恢复良好，可予出院，诊断为登革热心肌炎，急性心衰。4周后，复查心电图（图3）和超声心动图结果正常。
图3：出院后4周心电图结果
病例讨论
登革热属于病毒性感染，传播速度非常快，目前约有25亿人口居住在登革热流行地区。登革热累及心脏表现不一，可表现为心肌受损伴心动过缓，也可表现为暴发性心肌炎，登革热心肌炎可在病程任意时间点发病。
孕妇登革热心肌炎鲜被报道，可能是由于诊断手段有限或误诊。孕妇登革热对母亲和胎儿预后均非常不利，但心肌炎对预后影响尚未明确。妊娠相关血容量增加和毛细血管流体静压升高可进一步加剧登革热心血管并发症。
由于登革热发病持续增加，尤其是在年轻人群中，妊娠登革热也可能进一步增加。本病例强调了接诊居住在登革热疫区或有疫区旅游史，并出现呼吸循坏衰竭的患者，尤其是妊娠患者时，应考虑登革热可能性。
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