糖皮质激素在皮肤科的临床使用相当广泛，有了它，我们对疾病的治疗更有效了，也使许多困扰患者的疾病得以缓解和治愈。
每种药物对患者有治病的一面，也有不利的一面（即副作用）。有些人把激素当成治疗皮肤病的万能药，稍有一些不适（尤其是面部），就选用含有激素的药物。结果却诱发了另人烦恼的并发症。有些感染性皮肤病，用了这类药物不但无效，还会使局部抵抗力降低，令病情加重。如果长期用激素制剂，还会成瘾，最常见的是用药后病情迅速好转，原发病变加重。
所以，使用皮质激素要慎重从事，不要较长时间或短时间大剂量使用，以免造成以上不良后果。如果病情急需，一定要在正确指导下合理应用。
本堂课让我们一起get糖皮质激素的那些事。
上课前，小乎先整理了关于糖皮质激素的部分内容，供大家课前参考。当然更系统和详细的内容还需要听经验丰富的朱全刚主任，来和大家一起交流探讨。
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一、药理作用和结构特点
概念：糖皮质激素类药物是人工合成的肾上腺糖皮质激素，属于甾体类固醇激素类药物，又称为皮质类固醇。由于皮质类固醇包括性激素及维生素D3的衍生物。
二、几种糖皮质激素
1．泼尼松（prednisone）为人工合成的糖皮质激素类药物，属中效制剂，需在肝脏中转化为氢化可的松才显生物活性，其生物半衰期约为1小时。该药的抗炎及抗过敏作用较强而水盐潴留及排钾作用较小，可降低毛细血管壁和细胞膜的通透性，减少炎性渗出，并能抑制组胺及其他毒性物质的形成与释放，抑制纤维结缔组织的增生。主要用于各种严重变态反应性皮肤病（如剥脱性皮炎、神经性皮炎、药疹、湿疹等）、结缔组织病（如红斑狼疮、结节性动脉周围炎等）、自身免疫性疾病（如天疱疮、类天疱疮等）、皮肤血管炎（如过敏性紫癜、变应性血管炎等）以及器官移植的排异反应等。常用剂量为15～50mg／d，根据不同疾病进行调整，可增至mg／d。不良反应可有：①类肾上腺皮质功能亢进症；②并发和加重感染；③诱发和加重消化道溃疡；④诱发高血压、糖尿病、动脉粥样硬化及精神症状；⑤抑制生长发育；⑥增加毛细血管通透性而致出血；⑦肾上腺皮质功能不全；⑧骨质疏松等。
2．泼尼松龙（prednisolone）为中效制剂，疗效与泼尼松相当，其抗炎作用较强，水盐代谢作用很弱，可用于肝功能不全者。口服可从胃肠道吸收，血浆半衰期约3小时，血浆蛋白结合率低于氢化可的松。本品的作用、用途与泼尼松相同，且可供静脉滴注或关节腔、滑膜腔内注射，亦可局部外用。成人剂量15～40mg／d分次口服，可加至60mg，儿童开始剂量1mg／（kg?d）；关节腔内注射剂量5～25mg。
3．氢化可的松（hydrocortisone）抗炎作用为可的松的1.25倍，并具有免疫抑制、抗毒、抗休克及一定程度的水钠潴留与排钾等盐皮质激素活性。药理作用与泼尼松基本相同，水钠潴留等不良反应较多见。本品口服可经胃肠道吸收，给药后1小时左右达血药浓度高峰，血浆蛋白结合率在90%以上。其血浆半衰期约为1.5～2小时，组织半衰期约8～12小时。常用于严重中毒性感染病人的抢救及一些危重皮肤疾病的病情控制，剂量～mg稀释于等渗盐水或5％～10％葡萄糖液ml中静注，特殊危重病人每日总量可达1～2g。
4．甲泼尼龙（methyprednisolone）抗炎作用较泼尼松强，钠水潴留作用微弱，用途与泼尼松同。其醋酸酯混悬剂分解缓慢，作用持久，可供肌肉、关节腔内注射。成人一般剂量10～40mg／d静注，剂量根据不同疾病进行调整，可用于冲击疗法，剂量0.8～1mg／d稀释于5％葡萄糖液～ml中静注，4小时滴完，3天为一疗程；关节腔或软组织内注射（混悬液）每次用量5～50mg。
5．地塞米松（dexamethasone）抗炎及控制皮肤过敏的作用比泼尼松更显著，而对水钠潴留和促排钾作用也更轻微。肌注血浆蛋白结合率低，生物半衰期约分钟，组织半衰期约3天。常用剂量为1.5～3mg／d分次口服或顿服，或5～10mg／d肌注或静注。
6．曲安西龙（triamcinolone）口服易吸收，其抗炎作用较氢化可的松、泼尼松均强，水钠潴留作用相当轻微，尤其适用于对皮质激素禁忌的、伴有高血压或浮肿的关节炎患者，也可用于结缔组织病、过敏性皮炎、神经性皮炎、湿疹等。注射作用缓慢持久，一般注射一次疗效可维持2～3周以上。
7．曲安奈得（triamcinoloneacetonid）作用与曲安西龙相似，其抗炎和抗过敏作用较强且相当持久，肌注后于数小时内生效，经1～2天达最大效应，作用可维持2～3周。适用于各种皮肤疾病（如神经性皮炎、湿疹、银屑病等）、关节痛、肩周炎、急慢性扭伤及眼科炎症等。常用剂量为20～mg肌注，每周1次，或皮下注射或关节腔内注射，一般每次2.5～5mg，或皮损内分点注射，每处剂量为0.2～0.3mg，每日不超过30mg，每周总剂量不得超过75mg，用前应充分混匀，也可外用软膏、乳膏等制剂，每天1～4次。
激素之功在于：对抗过强而有害的炎性反应、抗过敏、抗休克与毒血症、治疗多种自身免疫性疾病、平喘、抗移植排斥反应、治疗肾上腺皮质功能不全（即阿狄森病），辅助治疗对部分病毒性心肌炎、保护脑实质减轻脑水肿、某些恶性血液病的化疗、参与纠正急性心衰、垂体性昏迷、甲状腺危象、多种神经系统炎性疾病，等等。激素之过在于：降低抗感染及抗肿瘤的免疫功能、升高血糖、诱发上消化道出血，长期使用会致水钠潴留而增高血压、骨质疏松、胎儿畸形缺陷及流产早产。此外，皮肤上不适当地搽用激素类制剂会引发或加重皮肤的各种感染。
三、临床合理应用
?用药次数：一般每天1~2次，使用次数不宜过多
?用药时间：最佳时间晚间
?间歇冲击疗法:超强激素2次/d，(2～3)周，皮损消退85%以上，采用每周周末连续3次，间隔12小时，以避免耐药及反跳;
?轮换疗法:先外用超强效和强效激素，一周后改用其他等级的激素或非激素，可避免“快速耐受性”;
?封包疗法:可使疗效增加10倍，仅限于掌跖部或小面积斑块性损害;
?皮损内注射:对增生性皮损，外用药疗效不佳时使用。注意进针角度，尽量使药物留置于皮损内;
?特别注意点：为减少致萎缩作用，可以同时配合使用维A酸;激素并无抗瘙痒作用，除非瘙痒是由于炎症或免疫病理因素所致，否则不宜使用。
四、不良反应及监测
?可能诱发或加重局部感染、如加重痤疮、疥疮，导致皮肤萎缩、毛细血管扩张、多毛、色素改变、激素依赖及反跳、口周皮炎、难辨认癣、难辨认毛囊炎、接触性皮炎、诱发溃疡、诱发毛囊炎或粟粒疹、脂肪或肌肉萎缩等不良反应。
?眼周使用可能引起眼压升高、青光眼、白内障、加重角膜、结膜病毒或细菌感染，严重者可以引起失明。
?全身长期大面积应用可能因吸收而造成HPA轴抑制、类库欣综合征、婴儿及儿童生长发育迟缓、血糖升高、致畸、矮小症等系统性不良反应。
?监测：强效、超强效激素每2周复诊检查1次，中效激素3~4周检查1次，弱效激素每4~6周检查1次，观察有无系统及局部不良反应。
五、外用糖皮质激素用法和注意事项
（1）超强效激素和强效激素：用于重度、肥厚性皮损，如角化、苔藓化或肥厚的皮损以及盘状红斑狼疮、白癜风、斑秃、大疱性类天疱疮等疾病的皮损。一般每周用药不应超过50g；连续用药不应超过2~3周；尽量不用于12岁儿童；不应大面积长期使用；除非特别需要,一般不应在面部、乳房、阴部及皱褶部位使用。（复方酮康唑软膏）
（2）中效激素：适合轻中度皮损，如皮炎、屈侧银屑病及红皮病。可以连续应用4~6周；12岁儿童连续使用尽量不超过2周；不应大面积长期使用。
（3）弱效激素：适用于轻度及中度皮损（包括儿童皮肤病、面部和皮肤柔嫩部位），如轻度的红斑、微小丘疹或脱屑性皮损，尤其是身体柔嫩部位的皮损。可以短时较大面积使用，必要时可以长期使用。
（4）软性激素：是指激素全身吸收很少或者在皮肤内被吸收后能迅速地被分解代谢为无活性的降解产物，而局部却保留高度的活性，故对HPA轴抑制及其他全身不良反应大为减少，治疗指数大为提高。现有软性激素有糠酸莫米松及丙酸氟替卡松。
六、糖皮质激素临床应用管理
?严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。
?冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。
?长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。
?紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。
?建立、健全促进、指导、监督糖皮质激素临床合理应用的管理制度，并将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系
?定期与不定期进行监督检查，内容包括：糖皮质激素使用情况调查分析，医师、药师与护理人员糖皮质激素知识调查。对不合理用药情况提出纠正与改进意见
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星期四
年12月
世上本没有干货，
学习的人多了，
也就总结出了干货。——小乎药师
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