作者：王宁利等；来源：眼科年第24卷第1期
急性闭角型青光眼的基本治疗原则是手术。发作眼应及时行激光周边虹膜切开术或周边虹膜切除术。术前应积极采用综合药物治疗以缩小瞳孔,使房角开放,迅速控制眼压,减少组织损害。在眼压降低、炎性反应控制后手术效果较好。
1.缩小瞳孔:先兆期小发作时,用1%毛果芸香碱每半小时滴眼一次,2~3次后一般即可达到缩小瞳孔、降低眼压的目的。急性大发作时,每隔5分钟滴眼一次,共滴3次,然后每隔30分钟一次,共4次,以后改为每小时一次,如瞳孔括约肌未受损害,一般用药后3~4小时瞳孔就能明显缩小,可减量至日4次。如眼压过高,瞳孔括约肌受损麻痹,或虹膜发生缺血坏死,则缩瞳剂难以奏效。通常在确定肾功能正常情况下全身使用降眼压药后再滴缩瞳剂,缩瞳效果较好。但要注意甘露醇会增加血浆胶体渗透压,对于肾功能不全的患者可能诱发肾功能衰竭。如频繁用高浓度缩瞳剂滴眼,每次滴药后应用棉球压迫泪囊部数分钟,以免药物通过鼻黏膜吸收而引起全身中毒症状。
2.联合用药:急性发作期,除局部滴用缩瞳剂外,常需联合用药,如全身应用高渗剂、碳酸酐酶抑制剂,局部滴用β-受体阻滞剂以迅速降低眼压。
3.辅助治疗:全身症状严重者,可给予止吐、镇静、安眠药物。局部滴用糖皮质激素有利于减轻局部炎症反应。
4.激光治疗:闭角型青光眼急性发作期可采用激光周边虹膜成形术来控制眼压。
5.手术治疗:急性闭角型青光眼缓解后,眼压可以保持较低水平数周,原因是睫状体缺血,房水分泌功能减退,因此这时眼压不是房角功能的好指标。应该向患者强调指出,经药物治疗眼压下降后,治疗尚未结束,必须进一步行手术治疗。术前应仔细检查前房角,并在仅用毛果芸香碱的情况下,多次测量眼压。如房角仍然开放或粘连范围1/3周,眼压稳定在21mmHg以下,可作周边虹膜切除术或激光虹膜切开术,目的在于沟通前后房,解除瞳孔阻滞,平衡前后房压力,减轻虹膜膨隆并加宽房角,防止虹膜周边部再与小梁网接触,如房角已有广泛粘连,应用毛果芸香碱眼压仍超过21mmHg,表示小梁网功能已遭永久性损害,应作滤过性手术。
临床上极少数病例虽然联合用药,但眼压仍居高不下,可在药物减轻角膜水肿的情况下,考虑激光周边虹膜成形术和激光周边虹膜切开术以迅速解除瞳孔阻滞。如果激光周边虹膜切开术不能实施,也可试行前房穿刺术,防止持续性过高眼压对视神经产生严重损害。如果上述方法仍然无法控制眼压,可采用小梁切除术或周边虹膜切除术。
临床前期的患者如不予治疗,其中40%~80%在5~10年内可能急性发作。长期使用毛果芸香碱不一定能有效地预防急性发作,因此对于具有虹膜膨隆、浅前房、窄房角的临床前期患者,应早期作预防性周边虹膜切除术或激光周边虹膜切开术。
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