急性胰腺炎（ＡＰ）是临床上常见的一种急腹症，近年来其全球发病率不断上升。目前的共识和指南将ＡＰ分为轻度ＡＰ（ＭＡＰ）、中重度ＡＰ（ＭＳＡＰ）和重度ＡＰ（ＳＡＰ）。大多数ＡＰ患者病情轻微，在１周内康复；１０％～２０％的ＡＰ患者发展为ＳＡＰ，病死率高达１０％～３０％，８０％的死亡是由感染等并发症引起的。大量的随机对照试验（ＲＣＴ）已经获得了有关ＳＡＰ诊断和治疗的重要证据。
１ＡＰ的严重程度评估
约５０％的ＳＡＰ患者因器官衰竭导致的死亡发生在第１周内。因此，早期评估ＡＰ严重程度对其预后和治疗至关重要。临床上判断ＡＰ严重程度的评分较多，如急性生理学和慢性健康评估系统Ⅱ（ＡＰＡＣＨＥ－Ⅱ）、Ｉｍｒｉｅ评分、Ｒａｎｓｏｎ评分、全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）评分、Ｇｌａｓｇｏｗ评分、ＡＰ严重程度床边指数评分，或者根据某个实验室指标判断ＡＰ严重程度，如Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）等。根据２０１２年修订的亚特兰大标准，在第１个２４ｈ内，严重程度指标包括：（１）临床怀疑体质指数（ＢＭＩ）升高；（２）胸腔积液；（３）ＡＰＡＣＨＥ－Ⅱ评分［３］。在第１个２４ｈ之后，其评价指标包括持续的器官衰竭或Ｉｍｒｉｅ评分＞３，ＣＲＰ＞１５０ｍｇ／Ｌ或者生物标志物如白细胞介素－８（ＩＬ－８）、ＩＬ－６、降钙素原、ＩＬ－１０和ＩＬ－１表达水平明显升高。入院４８ｈ时，ＣＲＰ是否＞１５０ｍｇ／ｄＬ能帮助区分ＭＡＰ或者ＳＡＰ，其诊断ＭＡＰ的敏感度为８０％、特异度为７６％、阳性预测值为６７％、阴性预测值为８６％。发病７２ｈ内，若ＣＲＰ＞１８０ｍｇ／ｄＬ，诊断胰腺坏死，其敏感度＞８０％。ＣＲＰ的峰值一般在发病后３６～７２ｈ出现，因此刚入院时ＣＲＰ对病情评估的意义较小。另外一个常用的指标是ＡＰＡＣＨＥ－Ⅱ评分。
ＡＰＡＣＨＥ－Ⅱ是一种非特异性评分系统，自１９８９年以来一直用于ＡＰ患者。在入院的第１个７２ｈ内，ＡＰＡＣＨＥ－Ⅱ评分高低与病死率呈正比。当ＡＰＡＣＨＥ－Ⅱ评分＜８分时，病死率＜４％，ＡＰＡＣＨＥ－Ⅱ评分≥８分时，病死率在１１％～１８％。ＡＰＡＣＨＥ－Ⅱ评分已被证明是一种可靠的预测ＡＰ严重程度的方法，且评价指标在第１个２４ｈ内容易获取，主要缺点是临床常规评估相对复杂。在第１个４８ｈ内，ＡＰＡＣＨＥ－Ⅱ评分越高，发生ＳＡＰ的概率就越大；在第１个４８ｈ内，ＡＰＡＣＨＥ－Ⅱ评分越低，发生ＭＡＰ的概率就越大。ＡＰＡＣＨＥ－Ⅱ评分是入院时预测ＡＰ严重程度较有用的方法之一，建议在住院的前３ｄ内进行。
２ＳＡＰ的治疗
２１液体复苏
ＳＡＰ患者体内液体大量渗入组织间隙和第三间隙导致有效循环量锐减。因此，液体复苏一直被认为是ＳＡＰ早期治疗的基石。一项包含４０例ＳＡＰ患者的多中心ＲＣＴ显示，相对于生理盐水，乳酸林格氏液对ＣＲＰ水平降低和ＳＩＲＳ改善更有帮助，应用生理盐水对ＡＰ复苏的效果尚未被较大的ＲＣＴ证实，需要进一步研究。另外有两项ＲＣＴ（包括７６例和１１５例ＳＡＰ患者）显示快速、不受控制的液体复苏（１０～１５ｍＬ·ｋｇ－１·ｈ－１或４８ｈ内使血细胞比容＜３５％）明显增加了ＡＰ的感染率、腹腔间隔室综合征、机械通气甚至病死率。另一项ＲＣＴ在６０例ＭＡＰ患者中发现，相对于乳酸林格氏液（３ｍＬ·ｋｇ－１·ｈ－１），乳酸林格氏液（１.５ｍＬ·ｋｇ－１·ｈ－１）明显改善了复合终点（即３６ｈ内的临床改善）。因此，胰腺炎急性期的液体用量过少和过多都可能是有害的。根据这些ＲＣＴ很难得出结论，３个主要参数（液体类型、输液速度、复苏目标）在各试验之间不同，因此建议观察多个参数的趋势。液体复苏的目标措施包括心率＜１２０次／ｍｉｎ，平均动脉压为６４～８５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ），尿量至少为０.５ｍＬ·ｋｇ－１.ｈ－１，相关的实验室检查结果包括血尿素氮、肌酐水平，特别是血细胞比容，应保持在３５％～４４％。积极的液体复苏可以纠正第三间隙液体流失并增加组织灌注，还可避免ＳＩＲＳ，预防多器官衰竭和（或）胰腺坏死。早期目标指导治疗和适当的监测是目前首选的解决方案。关于液体类型、给药的最佳速度以及复苏终点指标目前尚缺乏一致意见，目前广泛接受的意见仍是建议在ＡＰ早期管理中进行有力的液体复苏。
２.２疼痛管理
腹痛是ＡＰ的主要症状，建议对ＡＰ患者进行疼痛评分，并给予及时治疗。目前阿片类药物使用广泛，但其引起的平滑肌痉挛甚至引发额外疼痛的不良反应还存在一定的不确定性。硬膜外麻醉在疼痛控制中是有效的，能通过改善胰腺微循环和组织氧合来阻止疾病进程。然而，迄今为止关于其伴随的凝血和全身性炎性紊乱的担忧阻止了其广泛应用。有ＲＣＴ比较了多种镇痛方法在ＡＰ患者中的作用，有关于使用阿片类药物的系统综述和最近的一项荟萃分析报告指出，大部分ＲＣＴ的质量较低，目前没有很好的镇痛策略。
２.３预防性抗生素的使用
长期以来，预防性使用抗生素在ＡＰ治疗中一直存在争议。许多学者主张常规使用，而另一些不主张这种做法。２０世纪７０年代首次提出抗生素有预防感染和降低胰腺炎病死率的作用，当时进行了多项ＲＣＴ，结论是抗生素可有效预防继发性胰腺感染，并降低相关病死率。然而，在２０００年后，有多项大型ＲＣＴ得出相互矛盾的结果。２０１５年Ｕｋａｉ等对急性坏死性胰腺炎患者早期应用抗生素（７２ｈ内）进行了６项ＲＣＴ，分析显示，早期使用预防性抗生素可使病死率和感染性胰腺坏死的发生率显著降低。２０１５年Ｌｉｍ等分析了９项ＲＣＴ和２项队列研究，以确定预防性抗生素的益处，并未显示预防性使用抗生素使病死率显著降低。Ｄａｍｂｒａｕｓｋａｓ等分析了１０项ＲＣＴ，研究人群总数为１２７９例，是目前最大的一项荟萃分析，该研究指出，对于坏死性ＡＰ患者，接受有效的抗生素预防（如静脉注射碳青霉烯类药物），可以降低感染性坏死和败血症风险。Ｖｉｌｌａｔｏｒｏ等在２００６年进行了１项荟萃分析，包括５项ＲＣＴ，共２９４例患者，结论是预防性使用抗生素后病死率显著下降，但胰腺坏死感染发生率并没有下降。Ｖｉｌｌａｔｏｒｏ等在２０１０年又进行了一项荟萃分析，并在２００６年基础上纳入了２项新的ＲＣＴ，将分析人数增加到４０４例患者。这项分析并未显示预防性使用抗生素后胰腺坏死或感染发生率显著下降。
在１９９８年至２０１５年间共１８项荟萃分析中，有６项显示预防性使用抗生素与ＡＰ病死率降低有关，其余１２项不建议预防性使用抗生素。越来越多的证据表明，预防性使用抗生素与继发胰腺感染和患者病死率显著下降无关，因此，不建议对所有ＡＰ患者预防性使用抗生素治疗。
Ｄａｍｂｒａｕｓｋａｓ等和Ｕｋａｉ等的观点目前被广泛认可，即一旦医师检测到早期炎性标志物（有继发胰腺感染的高风险），必须立即使用抗生素，这部分患者最终会受益于及时给予抗生素治疗。
２.４营养支持
ＳＡＰ患者常常由于肠屏障功能障碍而导致脓毒性休克，因此，ＳＡＰ的主要治疗目标之一是保持肠道屏障功能的完整性，防止细菌和内毒素移位，改善肠道免疫系统。２０１０年，Ｃｏｃｈｒａｎｅ图书馆系统评价了８项ＲＣＴ（共３４８例患者），比较了肠内营养和肠外营养在ＳＡＰ患者中的疗效。这８项ＲＣＴ均采用鼻空肠营养管进行肠内营养，采用中心静脉导管提供肠外营养。研究结果显示，与肠外营养相比，肠内营养可使病死率和全身感染率显著降低，但住院时间差异无统计学意义。最近对ＳＡＰ患者的荟萃分析发现了类似的结果，该研究比较了８项ＲＣＴ，结论是肠内营养能降低患者的病死率、感染并发症的风险和器官衰竭的风险，但住院时间差异无统计学意义。在临床上肠内营养没有特殊的禁忌证，即使ＳＡＰ并发瘘管、腹水或假性囊肿，也可以安全地进行，仅受到瘫痪的限制；而肠外营养者在严重肠梗阻等条件下受到限制。以往研究认为，ＡＰ患者通过鼻胃管给予营养会增加误吸的风险，并由于胰腺排泄的刺激而加重炎性反应和疼痛。然而，有３项ＲＣＴ发现鼻饲喂养与鼻空肠喂养的效果相似。另有包含４项前瞻性研究的荟萃分析对９２例患者通过鼻胃管和鼻空肠管肠内营养对比，结果显示两者的饮食耐受性和病死率差异没有统计学意义。因此，目前认为两种肠内营养方式都是可行且安全的。
多项高质量研究显示，肠内营养不仅可以提供足够的热量摄入，还可以改善临床结果。目前观点认为，为保持肠道屏障功能，防止早期细菌移位，４８ｈ内或７２ｈ内给予肠内营养是比较理想的。
２.５内镜治疗
胆道疾病所致胰腺炎在各类胰腺炎中占５５％～７５％，其可迅速进展至ＳＡＰ。在急性胆源性胰腺炎（ＡＢＰ）患者中，壶腹部阻塞被认为是引发胰腺炎的关键因素。内镜治疗在ＡＢＰ中的作用和时机仍存在争议。早期胆道减压、内镜下逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）和内镜下乳头括约肌切开术（ＥＳＴ）已被广泛应用于治疗ＡＢＰ。２０１２年，Ｃｏｃｈｒａｎｅ图书馆的荟萃分析比较了早期行常规ＥＲＣＰ和早期保守治疗的ＡＢＰ患者的ＲＣＴ，包括５项ＲＣＴ共６４４例患者。两种治疗策略在病死率、局部并发症和全身并发症之间差异没有统计学意义。在合并胆管炎患者的试验中，早期行常规ＥＲＣＰ治疗策略可显著降低病死率，并使按亚特兰大分类所定义的局部和全身并发症的发生率明显降低。在胆道梗阻患者中，早期行常规ＥＲＣＰ可使该研究所定义的局部并发症显著减少，但是按亚特兰大分类所定义的局部和全身并发症发生率没有显著降低。
ｖａｎＧｅｅｎｅｎ等的系统性综述表明，尽管进行了大量的ＲＣＴ，但在荟萃分析和指南中，ＡＢＰ的ＥＲＣＰ适应证和应用时间目前尚缺乏共识。虽然早期（２４ｈ内或４８ｈ内）应用ＥＲＣＰ和ＥＳＴ治疗ＡＢＰ及相关的胆管炎已有较好的证据，但其对于无胆管炎征象的ＡＢＰ的作用时间尚存在争议。
２.６手术治疗
手术是治疗ＡＰ的重要方法之一，目前手术方法包括开放式手术，经皮导管置入的微创方法，腹腔镜、后腹腔镜和内镜下坏死物切除术。开放手术的传统局限性（显著的术后恶化和器官功能障碍）导致微创技术的发展。微创手术的方式有很多，根据所使用的范围（腹腔镜、肾镜）和通路（经腹膜、腹膜后）分为不同类型，原则上应该以最小的创伤达到治疗的目的。感染性坏死性胰腺炎的治疗已从早期手术清除坏死物转变为延期微创升级治疗方法。微创升级治疗方法是指密切监测，经皮或内镜下引流，随后进行微创视频辅助腹膜后清创术。最初的升级方法是经皮或经内镜引流感染坏死物以预防脓毒症。如果这种方法无效，则采用微创手术，微创手术效果不佳者则行开放手术治疗。如果在经皮或内镜治疗后，患者的病情改善，则不进行手术清创。最近的研究表明，与开放清创术相比，微创升级方法最大限度地减少了坏死性胰腺炎患者的手术创伤，降低了主要并发症和病死率。
目前，采用延期微创升级治疗方法的疗效优于传统开放性坏死物清除术，并可被视为标准的干预措施。但还需要进一步的ＲＣＴ或前瞻性研究，以改进目前的微创技术（引流、内镜和腹腔镜），并确定每种干预措施的最佳时机。
３结论
在过去的十年中，许多ＲＣＴ对ＳＡＰ的治疗方式产生了巨大的影响。本综述根据ＲＣＴ结果总结了目前ＳＡＰ治疗方面的最佳证据。尽管许多临床问题已经被ＲＣＴ所解决，但目前仍然存在不少问题待解决，比如关于液体和疼痛管理，还有ＥＲＣＰ等干预措施的使用和时机问题，除了这些重要问题之外，目前没有ＲＣＴ报道过阻止严重全身性炎性反应的早期有效措施，期待进一步的创新研究和ＲＣＴ来解决这些问题。
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