心血管疾病及其治
疗在新冠肺炎中的
地位和建议
医院张亚同胡欣
一.病毒性肺炎和心血管疾病的关系
在确诊为COVID-19的住院患者中，40％有心血管或脑血管疾病。在最近的例住院COVID-19患者病例报告中，19.6％发展为急性呼吸窘迫综合征。其中6.7％出现心律不齐，7.2％发展为急性心脏损伤，8.7％出现休克。首次报告死亡病例是一名61岁的男性，有较长的吸烟史，死于急性呼吸窘迫、心力衰竭和心脏性猝死。
在既往的所有流感大流行中，除了年流感以外，心血管疾病事件超过了所有其他死亡原因，其中部分患者合并死因包括病毒性肺炎。病毒性疾病是慢性疾病常见的促发因素,相关机制包括感染引起新陈代谢需求增加、心脏储备减少，因此，病毒性肺炎将直接或间接影响心血管疾病的发生
另外，病毒性疾病可能通过全身性炎症反应在内的多种机制破坏冠状动脉斑块的稳定性。相应地，冠心病和心力衰竭患者也会增加重症肺炎患者在内的其他重症患者急性事件或恶化的风险，COVID-19疾病也有类似报道。多种合并症（糖尿病，肥胖，高血压，慢阻肺，慢性肾脏疾病）会进一步增加患者急性事件风险。
年的中东呼吸综合征（MERS）病例研究发现，60％的MERS病例同时合并一种或多种慢性疾病，这部分患者预后较差。因此，当时专家指导建议患有糖尿病、心血管疾病或肾脏疾病的患者应优先治疗。
有研究表明，SARS和MERS与急性心肌炎、急性心肌梗塞和快速发作的心力衰竭有一定相关性。甚至有研究报道，在SARS和MERS患者中，5例死亡有2例归因于心肌梗塞（MI）。在SARS患者急性期，没有潜在心脏疾病的患者，出现可逆性亚临床舒张期左心室损伤，机制可能是全身炎症性免疫反应的结果。另外，入院时射血分数较低可预示以后机械通气可能性增加。需要指出的是，这些数据提示COVID-19患者的心血管风险增加，但不能认为心血管患者更易发生冠状病毒感染。
一项针对例SARS的心血管并发症的研究发现，71.9％出现持续性心动过速，其中40％在门诊随访期间持续心动过速，50.4％持续出现无症状性低血压。住院期间，1名患者需要正性肌力支持，14.9％的患者出现短暂性心动过缓，10.7％的患者发展为无体征或心力衰竭的症状的短暂性心脏肥大，1名患者发生短暂性阵发性房颤，但自发性缓解。
据此可以认为，新冠肺炎和心血管疾病相互促进，更易导致疾病恶化或急性事件增加，但是无法推论出心血管患者更易发生冠状病毒感染。
二.关于新型冠状病毒的细胞受体ACE2对心血管患者用药的争议和影响
年1月21日，《ScienceChinaLifeSciences》发表文章，认为新型冠状病毒S蛋白相对SARS冠状病毒，对血管紧张素转换酶II（ACE2）具有更强的结合亲和力。
2月3日，《Nature》发表论文，认为ACE2是SARS冠状病毒的细胞受体。医药界多位专家即时在线从机制、药理、证据和临床角度进行剖析，评估RASS系统相关降压药血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）在新冠状病毒感染中的影响。
中医院张宇清教授认为RAS抑制剂（ACEI，ARB和直接肾素抑制剂）在不同动物模型的肺损伤的预防方面具有一定的保护作用，人群的研究也有一定的有益结果，现有结果能否转化为针对COVID-19的治疗手段或特别是针对重症患者和危重症患者，尚存在理论方面的短板。COVID-19危重症患者的“炎症风暴”的发生在多大程度上是由ACE2途径介导的仍不明确。
医院刘力生教授认为ACE抑制剂阻止AngI激活为AngII（抑制二羧肽酶ACE1），还增加了缓激肽水平，而缓激肽是造成肺部组织损伤的重要因子。在急性肺炎时应用ACEI还可能加重气道高反应性，ACEI/ARB亦具有血管神经性水肿潜在风险。因绝大多数降压药物都有不同程度兴奋ACE和ACE2的作用，包括钙拮抗剂（CCB）但激活程度较轻。
因此，建议“轻型普通新冠肺炎合并高血压患者，考虑停用ACEI、ARB和利尿剂，改用CCB;重症新冠肺炎合并高血压患者，应立即停用ACEI、ARB和慎用利尿剂，改用直接肾素抑制剂阿利吉仑(aliskiren)和/或CCB”。
北医三院翟所迪教授团队的董淑杰教授认为：新型冠状病毒感染的患者是否需要停用ACEI/ARB类降压药，不同理论的作用机制有矛盾，ACEI/ARB对ACE2的调控效应尚无定论。目前绝大多数关于ACEI对ACE2影响的文献都是来自于动物实验的结果，现阶段将基于动物的间接证据直接推论到人太过仓促，当前的ACEI/ARB类药物的停药推荐仅来自于很少的动物实验间接证据，因此，目前使用ACEI/ARB类降压药的患者暂不必换药。
年发表的一篇回顾性研究发现，院内持续给予ACEI可以降低普通病毒性肺炎患者的死亡率和插管率。另外两篇文献显示，长期服用亲脂性的培哚普利能够显著降低合并卒中高血压患者肺炎风险，也能显著降低老年高血压患者肺炎风险。
因此，从现有临床证据看，既往高血压患者，如血压稳定，不宜更换降压方案。
三.非冠状病毒感染的心血管患者的管理建议
对于曾得到明确诊断、治疗或病情稳定的心血管疾病患者，应尽量医院复诊，医院内交叉感染的机会。
对于长期用药的患者和维持药物治疗的患者，应规律服药，不可自行减药或停药，用药期间观察病情变化。比如房颤患者，服用华法林、利伐沙班、达比加群等抗凝药物，不可自行减量，同时应警惕消化道出血等并发症。
国家医保政策已经调整，对于慢性病最长可以取2～3月的药。需要长期口服药物治疗的患者可遵医嘱继续服用β受体阻滞剂、美西律及普罗帕酮等心血管药物。
对于心血管疾病射频消融术后、心脏起搏器植入术、冠脉支架术后患者，如没有不适，或者仅有不影响日常生活的心悸、心慌等，可以延长复诊时间。
对于拟行择期心血管疾病手术治疗的患者，尽量避免住院治疗，待疫情控制后择期入院手术。比如有阵发性室上速、特发性室性早搏的患者，拟行心脏射频消融治疗，或者房颤患者准备行射频消融或左心耳封堵术，或者有心动过缓（病态窦房结综合征，不需要急诊治疗），现阶段可以继续药物治疗。室上速发作可采用迷走神经刺激等方法终止，等待择期行手术介入治疗。
对于有致命性心血管疾病发作的急症患者，比如合并器质性心脏病的室性心动过速、室颤、合并心力衰竭的快速性心血管疾病，有晕厥发作的心动过缓（病态窦房结综合征、房室传导阻滞），或者突然发作室上速需要紧急处理的，医院治疗。
对于急症、危重症心血管疾病患者，医院就诊策略，相关学术组织已发布了一系列就诊策略。
此外，心血管病患者在保持病情稳定的同时，还需要保持好的心态，这对疾病控制和防控疫情也有帮助。
责任编辑：李修坤
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