任某，女，3.5岁，住四川灌县轻工机械厂宿舍。年10月4日诊。患儿形体消瘦，步履迟缓，颜面苍白，语音低怯，四肢欠温。自诉心跳、心慌，稍事活动则剧烈不能自主，睡眠噩梦多，思食而食后腹胀。4医院就医，心电图报告单写“窦性心动过速，频发性室性期前收缩，呈二联律、四联律”。后来送至我市某医学院附院住院治疗，病历记载：抗“O”、LDH均明显增高，诊断为“病毒性心肌炎（亚急性期），频发室性期前收缩”。住院期间服能量合剂、泼尼松、盐酸美西律等药物治疗2个月余。出院上车时稍用力登高又出现室性期前收缩且较前频繁，即转中医治疗。诊其脉沉细结代微数，查其舌质淡，苔白微腻根黄。遂投以益阳化瘀汤4剂，嘱每日1剂，少服频饮。取其益心气、温心阳、活血化瘀之意，服药14剂，心跳、心慌减轻，每晚能睡7小时以上。食欲仍差，咽干，微烦躁，即合清心莲子饮加减，取莲子清心解热除烦，白豆蔻健胃行气，橘络理气化痰，藿香醒脾燥湿，麦芽、谷芽、山楂、神曲开胃健脾消食。服药45剂，已能参加正常活动，睡眠饮食较前大为好转。脉象平和，结代次数减少，至今尚间周来诊一次，继以益阳化瘀汤加减以巩固疗效。（选自《静安慈幼心书》第-页）后学点按：患儿消瘦、声低气微、动则加剧、舌淡等症为心气虚之象，而面白肢凉、脉沉细为虚寒之征。气虚则血行不畅，寒凝则血滞于心，气行无力，寒瘀互结，故发为心悸。故王老治以自拟益阳化瘀汤。方中以太子参、麦冬、玉竹、甘草益心气、养阴生津，附子、薤白、桂枝振奋心阳，丹参、当归、川芎活血化瘀，苏梗、瓜壳、橘络理气宽胸，因有烦躁、苔微黄腻、脉细数等湿热之象，故加黄连、郁金等清化湿热。服药后，诸症缓解，再以清心莲子饮清心除烦。对于心悸，一般多以滋阴养血、宁神镇静为法，而王老立益气、温阳、化瘀之法则，实是几十年临床之宝贵心得。钟某，女，84岁。患者2年前曾以心累心悸就医，心电图提示“频发室性期前收缩”。医院以“病毒性心肌炎”住院治疗3个月余。此后每当感冒或劳累后病情加重，多次复查心电图均与住院时相同。1个月前，又因感冒心悸加重，胸闷不适，失眠，动则诸症加重。初诊：患者神差，面色苍白，心界正常，心音低钝，舌淡红，苔白腻，脉结代，但无晕厥史。心电图提示“窦性，一分钟78次，频发室性期前收缩，多呈插入性”。［诊断］心悸。［辨证］气阴两虚，兼夹湿热。［治法］补气益阴，清热化湿。［处方］太子参30g，丹参30g，滑石30g，紫苏12g，麦冬10g，川木通10g，姜黄10g，郁金10g，白豆蔻10g，橘络10g，玉竹15g，黄连9g，栀子6g（4剂）。二诊：服药后，胸闷不适、心累心悸、精神状态等均有好转，但心电图改善不明显，舌苔由厚转薄黄，舌尖少苔，心阴虚之证渐明。上方去滑石、姜黄、郁金，加天花粉30g，酸枣仁15g，柏子仁15g，以顾护心阴。再服4剂。三诊：前诸症进一步改善，心电图提示“频发室性期前收缩明显减少”。除坚持服二诊方外，另予太子参10g，紫苏10g，丹参15g，桂枝3g，川芎3g，每日1剂，频饮，作茶服。治疗2个月后，胸闷、心累、心悸等症状消失。心电图连续复查4次，仅偶见室性期前收缩，图形同前。再坚持治疗2个月。随访1年，未复发。原按：顽固性室性心律失常之心悸病，临证主要表现为正虚和邪实两方面。正虚常是心之气阴不足，心阳虚弱；邪实则有痰聚、血瘀、湿热阻滞等。该例以心气阴不足为病理基础，兼夹痰滞血瘀，湿热夹杂，故临证表现复杂，缠绵难愈。在治法上应全面顾护心之气阴这一基本病理，先清热除湿，再着重涤痰活血，使邪祛而正安，再加小剂量温心阳、固表益气之品治之，逐渐达到心律复常的目的。（选自《王静安医学新书》第-页）后学点按：患者系高龄，且有心悸病史，此次因感冒诱发，神差、动则心累、面色苍白等气阴两虚之症状为本，而舌红苔腻、胸闷不适等湿热扰心之症状为标，故为正虚邪实证。如过用养阴，则湿气滋腻难化，故王老先重在芳香化湿、清热利湿，辅以益气养阴，待湿热渐去，乃逐渐加入养阴宁神、益气通阳之药，此用药之标本缓急，实为临证之原则。怔忡患儿谢某，男，12岁，住成都市白家塘街市委宿舍，年9月29日诊。现颜面青白少华，步履缓慢，精神疲倦，自诉4个月前因全身酸痛、关节痛医院就诊。心电图报告示“左心室肌劳损”，Ⅱ级房室传导阻滞。化验检查：红细胞沉降率74mm/小时，白细胞，抗“O”U，细菌培养阴性，诊断为“病毒性心肌炎”。服激素、维生素C、贝诺酯、阿司匹林等治疗，效果不显，即来我处求治。除上症处，近日食欲不振，咽干、口苦，且有低热（37～38℃），频发心累、心跳，剧烈不能自主，遇惊尤甚。舌质淡，苔白黄相兼，略厚腻，脉细数。诊为怔忡，辨证为心血虚型，即处以益阳化瘀汤治疗。此后均宗前方加减，并合二陈汤、怀山药、桑枝、瓜壳、桔梗等交替使用。12月12日复诊，患儿纳食、精神较前转佳，咽干、口不苦，仍诉心里难受、胸闷。又加减藿香正气散、瓜蒌薤白汤、左金丸，以及佩兰、炙旋覆花、炙款冬花、薄荷等药交替使用。1个月后心悸、怔忡症状减轻，运动后仍觉心累、胸闷，易感冒，心率90次/分，饮食、二便均可。继以益阳化瘀汤加川黄连、薤白、炒麦芽、炒谷芽等间断服药。年5月复查心电图正常，自觉症状消失。后已上学读书，后心悸怔忡症状未见复发。（选自《静安慈幼心书》第页）后学点按：王老认为心悸一般包括惊悸和怔忡，二者之间关系紧密，怔忡多由惊悸日久发展而成，所以怔忡内虚之证重于惊悸。故患儿稍事活动则心累心跳加剧，不能自已。《丹溪心法·惊悸怔忡》说：“怔忡者，血虚；怔忡无时，血少者多。”此患儿即以心血虚为本，痰湿阻滞心胸为标。故仍以益阳化瘀汤益气通阳、养血活血，又陆续加入桑枝、桔梗、佩兰、旋覆花等祛痰化湿之药，坚持治疗，终获疗效。启迪后学：古人所论心悸一般包括惊悸和怔忡，王老认为二者关系密切，且怔忡重于惊悸。临床表现上，小儿则多觉心跳加快、加剧，或伴有惊慌不安，每因小儿先天性心脏病、病毒性心肌炎所致，在老年人则常觉胸闷、心累、心悸等症，多见于冠心病、肺心病等。王老认为小儿心悸除先天性心脏病、心气虚衰者外，其他多见于高热、急性喘促等病症或血虚者。所以心血不足，心失所养；心阳不足，心脉失于温养；心胆素虚，突受惊恐；瘀血阻络，血运不畅，是为小儿心悸之常见病因病机。心悸一般是外邪引动内虚，虚实互见，并在心、脾二脏。王老本着“益气通阳、活血化瘀”之法则，拟定经验方益阳化瘀汤作为治疗心悸之基本方。如脉见结代者，加炙甘草汤；胸闷不适者，加瓜蒌薤白汤；喘咳睡卧不宁者，加苓甘五味夏仁汤；心悸较甚者，加养心汤；食欲不振，脘腹胀满，舌苔白腻者，加白豆蔻、山楂、神曲、谷芽、麦芽。此外，如气血两虚较为明显，心悸气短，面白少神，声音低微，呼吸无力，汗出，舌质淡红或淡嫩，苔白或无苔，脉细无力者，可取益阳化瘀汤去苏叶、附片，加熟地黄、酸枣仁、柏子仁、炙甘草、朱茯苓、龙骨、牡蛎等治之。如久病体虚，损伤心阳，心悸气短而兼疲乏头晕，肢冷形寒，脉沉细，舌质淡苔白者，治宜温补心阳，安神以定悸，常用益阳化瘀汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。可重用川芎、桂枝、炙甘草，以温补心阳；龙骨、牡蛎以安神定悸，改太子参为红参，更增温补之力。如因心惊气乱不能自主，心虚胆怯而见心动悸、坐卧不宁、梦多易醒、舌润苔薄、脉来细小略数或结代者，治当镇静安神、养血宁心。用益阳化瘀汤合平补镇心丹加减，注重补养心气，镇惊定志。如胸阳不振，瘀血阻络，血行不畅而见心悸，心区憋闷、刺痛，面色无华或紫暗，舌质淡或紫或有瘀斑，脉见细涩、迟或结代者，治宜通阳散结、活血行气化瘀，用益阳化瘀汤，加瓜蒌、远志、菖蒲、半夏。王老还强调，在四川地区，湿热也是诱发心悸的常见病因，如有湿热征象，在治法上要在顾护心气阴的基础上着重清热除湿，再以涤痰活血，使邪祛而正安，再加小剂量温心阳、补心气之品，使心律逐渐恢复正常。备注：本文选自刁本恕主编《川派中医药名家系列丛书·王静安》，中国中医药出版社年12月出版。图片源自网络，特表谢意。如有兴趣进一步深入研习，请在正规渠道购买正版图书。本
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