妊娠合并心脏病
妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第2位，为非直接产科死因的第1位。
妊娠合并先天性心脏病——最常见
妊娠合并风湿性心脏病
妊娠合并高血压性心脏病
围产期心肌病
妊娠合并贫血性心脏病
妊娠合并心肌炎等
1.心力衰竭——最常见，主要的死因
2.亚急性感染性心内膜炎
3.静脉栓塞和肺栓塞
4.缺氧与发绀
☆早期心力衰竭症状与体征为：
①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；
②休息时心率＞次/min，呼吸＞20次/min；
③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；
④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。
1.可以妊娠——心功能Ⅰ～Ⅱ级，心脏病变较轻，既往无心力衰竭史。
2.不宜妊娠——心功能Ⅲ～Ⅳ级、心脏病变较重、既往有……
心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎、年龄＞35岁心脏病病程较长，发生心力衰竭的可能性极大。
一、妊娠期？
二、分娩期？
三、产褥期？
防心衰！
治心衰！
一、妊娠期
1.处理原则
◇不宜妊娠的处理——12周前——做人流、避孕！
◇＞12周、继续妊娠的处理原则——防心衰！治心衰！
增加产检次数…
在妊娠20周前，应每2周行产前检查1次；
在妊娠20周后产前检查应每周1次；
妊娠32周以后，应住院防治。
2.防心衰？治心衰？
一般医嘱：
情绪、睡眠（≥10h）、体重（不超过12kg）、饮食（高蛋白、高维生素、低盐、低脂）。
防治诱因：
呼吸道感染、贫血（20周后预防性使用铁剂）。
心衰处理：
地高辛（不预防性应用、不主张用饱和量、病情好转即停药）。
产科处理：
原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。
二、分娩期应提前选择好适宜的分娩方式。
1.经阴道分娩指征——心功能Ⅰ～Ⅱ级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。
2.剖宫产指征——心功能Ⅲ～Ⅳ级、有产科指征者，均应择期剖宫产。
＊主张对心脏病产妇放宽剖宫产术指征；
＊麻醉剂中不应加用肾上腺素，麻醉平面不宜过高；
＊术中、术后应严格限制输液量；
＊不宜再妊娠者，可同时行输卵管结扎术。
第一产程…
第二产程…
第三产程…
细节决定成败！
第一产程：
适当应用地西泮、哌替啶等镇静剂。
有心力衰竭征象者，取半卧位，高浓度面罩吸氧；
去乙酰毛花苷0.4mg加于25%葡萄糖注射液20ml内缓慢静脉注射，必要时4～6小时重复给药一次。
产程开始后即应给予抗生素预防感染。
第二产程：
要避免用力屏气加腹压；
行会阴侧切术、胎头吸引术或产钳助产术，尽可能缩短第二产程。
第三产程：
胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心力衰竭。
静脉注射或肌内注射缩宫素10～20U，禁用麦角新碱，以防静脉压增高。
产后出血过多时，应及时输血、输液，注意输液速度不可过快。
三、产褥期
产后3日仍为危险期，产妇应充分休息并密切监护。
1.应继续卧床并密切观察心率、呼吸、血压等变化。
2.心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。
3.不宜再妊娠者，可在产后1周左右行绝育术。
26岁风湿性心脏病患者，现妊娠45天出现心力衰竭，其处理原则应是
A.立即行负压吸宫术终止妊娠
B.控制心力衰竭后继续妊娠
C.边控制心力衰竭边终止妊娠
D.控制心力衰竭后行负压吸宫术
E.控制心力衰竭后行钳刮术
『正确答案』D
妊娠合并心脏病患者能否继续妊娠主要取决于
A.心脏病类型
B.心脏病病程长短
C.心功能分级
D.发现心脏病的时间
E.有无心衰
『正确答案』C
妊娠合并糖尿病
妊娠期糖尿病——妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常，发生率为1%～5%。
糖尿病合并妊娠——在原有糖尿病的基础上合并妊娠或妊娠前为糖耐量受损，妊娠后发展为糖尿病。
---糖尿病合并妊娠的诊断---
---妊娠期糖尿病（GDM）的诊断---
〖---糖尿病合并妊娠的诊断---〗
（1）妊娠前已确诊为糖尿病患者。
（2）妊娠前未进行过血糖检查，但……
有高危因素+①～④任何一项=糖尿病合并妊娠
高危因素——肥胖、一级亲属患2型糖尿病、有GDM史或大于胎龄儿分娩史、患多囊卵巢综合征及妊娠早期空腹尿糖反复阳性。
①～④——
①空腹血糖≥7.0mmol/L（mg/dl）。
②糖化血红蛋白（GHbAlc）≥6.5%。
③伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L。
④如果没有明确的高血糖症状，任意血糖≥11.1mmol/L，次日复测①或②阳性。
（3）不建议孕早期常规OGTT检查。
〖---妊娠期糖尿病（GDM）的诊断---〗
（1）妊娠24～28周空腹血糖检查：
空腹≥5.1mmol——即可诊断GDM
（2）葡萄糖耐量试验（OGTT）检查
空腹≤5.1mmol/L、
1小时≤10.0mmol/L、
2小时≤8.5mmol/L
——有一个超过正常值即可诊断GDM
（3）具有GDM高危因素的孕妇，首次OGTT正常者，在妊娠晚期可重复OGTT。
（4）妊娠28周后首次孕检者，建议初诊查空腹血糖或75gOGTT。
（1）妊娠24～28周空腹血糖检查
≥5.1mmol/L者，直接诊断为GDM，不必再做75gOGTT；
4.4mmol/L～5.1mmol/L者，做75gOGTT；
≤4.4mmol/L者可暂不行75gOGTT。
（2）葡萄糖耐量试验（OGTT）检查：
方法：
1）75g葡萄糖耐量试验：试验前3日正常体力活动、每日进食碳水化合物不少于g，实验前1日晚餐后禁食8～12小时。
2）5分钟内口服含25%葡萄糖水ml。
3）分别抽取服糖前、服糖后1小时、2小时的静脉血采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。
诊断标准：
空腹≤5.1mmol/L、
服糖后1小时≤10.0mmol/L、
服糖后2小时的血糖≤8.5mmol/L。
——任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。
妊娠合并糖尿病有确诊意义的是
A.服50g糖1小时抽静脉血测血糖值≥7.8mmol/L
B.妊娠期有“三多”症状，且本次妊娠伴有巨大儿，尿糖阳性
C.有糖尿病家族史特别是不明原因的死胎、死产、巨大儿分娩史
D.口服糖耐量试验结果有两点超过正常值
E.空腹血糖≥4.4mmol/L
『正确答案』D
38岁，初次妊娠，过度肥胖，24周查空腹血糖：血糖值为4.5mmol/L，病人需要进行
A.尿糖检测
B.空腹血糖
C.OGTT
D.尿酮体
E.1个月后可重复进行糖筛查
『正确答案』C
A级：妊娠期诊断的糖尿病。
A1级：经控制饮食，空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2小时血糖＜6.7mmol/L。
A2级：经控制饮食，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L。
B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜10年。
C级：发病年龄10～19岁，或病程达10～19年。
D级：10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病。
F级：糖尿病性肾病。
R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血。
H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。
T级：有肾移植史。
1.糖尿病患者可否妊娠的指标
（1）糖尿病患者于妊娠前，应确定糖尿病严重程度。D、F、R级糖尿病不宜妊娠。已妊娠应尽早终止。
（2）器质性病变较轻、血糖控制良好者，在确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围内可妊娠。
确保血糖在正常范围内！！！
2.妊娠期血糖监控
——饮食控制＋胰岛素治疗
（1）血糖控制满意标准
空腹和餐前30分钟血糖在3.3～5.3mmol/L；
餐后2小时以及夜间在4.4～6.7mmol/L；
孕妇无明显饥饿感。
（2）营养控制血糖（饮食控制）
饮食控制要保证胎儿正常生长发育。
糖尿病孕妇妊娠早期（前3个月）热量需要同孕前，根据个人劳动强度、肥胖程度和血糖控制水平确定。
妊娠中期及晚期每日增加热量kcal。
（3）药物控制血糖
1）胰岛素：饮食控制不能达标的GDM患者。
①妊娠前应用胰岛素控制血糖的患者，妊娠早期需要根据血糖监测情况调整胰岛素用量。
②妊娠中、晚期的胰岛素需要量常有不同程度增加，妊娠32～36周达最高峰，妊娠36周后胰岛素用量稍下降。
2）二甲双胍和格列苯脲口服降糖药：这两种口服降糖药在我国均未获得治疗妊娠期GDM的许可。
3.终止妊娠
（1）分娩时机选择——“富二代，成熟晚！”
1）孕期正常、非胰岛素治疗的GDM孕妇——到预产期立刻终止妊娠。
2）妊娠前糖尿病及血糖控制良好的胰岛素治疗GDM者——妊娠38～39周终止妊娠。
3）有母儿合并症者——适时终止妊娠。
（2）分娩方式
1）剖宫产指征——病情重、有产科指征
病情重：糖尿病伴微血管病变；
产科指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常等
2）放宽剖宫产手术指征：妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大或者既往有死胎、死产史者。
3）阴道分娩：无上述指征者，应阴道试产。
4.产后处理——胰岛素减量！
胰岛素用量应减少至分娩前的1/3～1/2。
在产后1～2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。
5.新生儿处理——防止新生儿低血糖
新生儿出生时应留脐血，查血糖。生后半小时开奶，同时定期滴服葡萄糖液；
均应视为高危新生儿给予监护。
下面哪项不是糖尿病孕妇行剖宫产的指征
A.胎位不正
B.巨大胎儿，有相对头盆不称
C.有死胎、死产史
D.病程大于10年，病情较严重
E.需胰岛素控制血糖者
『正确答案』E
33岁孕妇，G2P1，孕34周，体重89kg，确诊为妊娠合并糖尿病，经饮食控制后血糖控制不满意，应给予的合理治疗为
A.及早人工终止妊娠
B.严格控制饮食，加强产前监测
C.加用胰岛素可不必控制饮食
D.制定合理饮食的同时加用胰岛素治疗
E.继续控制饮食，主要是控制糖类的摄入量
『正确答案』D
了解：糖尿病酮症酸中毒的处理——静脉给胰岛素！
①应用小剂量胰岛素0.1U/（kg?h）加入生理盐水中静脉滴注。每1～2小时监测血糖1次。
②血糖≤13.9mmol/L后，将胰岛素加入5%葡萄糖氯化钠注射液中静滴。
③酮体转阴后可改为皮下注射。
了解：分娩过程中的胰岛素控制
停皮下，换静脉
测血糖，调用量
1）阴道分娩：
临产后仍采用糖尿病饮食，停用皮下注射胰岛素。
孕前患糖尿病者静脉输注胰岛素生理盐水，根据产程中测得的血糖值调整静脉输液速度。
①血糖＞5.6mmol/L,静脉滴注胰岛素1.25U/h；
②血糖7.8～10.0mmol/L，静脉滴注胰岛素1.5U/h；
③血糖＞10.0mmol/L，静脉滴注胰岛素2U/h。
2）剖宫产：
①在手术前日，停用晚餐前胰岛素；
②手术日停止皮下注射胰岛素；
③早晨监测血糖及尿酮体后，根据其空腹血糖水平改用小剂量胰岛素持续静脉滴注；
④按3～4g葡萄糖加1U胰岛素比例配制胰岛素葡萄糖液；
⑤按2～3U/h速度持续静脉滴注胰岛素葡萄糖液；
⑥术中血糖控制在6.67～10.0mmol/L；
⑦术中每1～2小时测血糖1次，术后每2～4小时测1次血糖，直到饮食恢复。
了解：孕期母儿监护
①孕前患糖尿病者：
需每周检查一次直至妊娠第10周。
妊娠中期应每两周检查一次，每1～2个月测定肾功能及糖化血红蛋白、检查眼底。
妊娠32周后应每周产前检查一次。
②GDM患者需定期监测其血糖、胎儿发育等。
妊娠合并急性病毒性肝炎
病毒性肝炎分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型及输血传播型肝炎7个类型，以乙型肝炎最常见。
病毒性肝炎是孕妇肝病和黄疸的最常见原因。
（1）孕晚期约半数孕妇血清总蛋白、白蛋白降低，球蛋白略增加——白/球蛋白比值下降。
（2）少数孕妇ALT、AST、碱性磷酸酶——升高。
（3）凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、纤维蛋白原——增加。
（4）雌激素水平升高——部分孕妇出现“肝掌”、“蜘蛛痣”。
（1）妊娠使肝脏抗病能力降低及负担增加——加重病情。
（2）重症肝炎及肝昏迷发生率——高数十倍。
（3）妊娠并发症引起的肝损害（子痫前期、妊娠剧吐）极易与急性病毒性肝炎相混淆——需鉴别
重症率高！
死亡率高！
（1）妊娠早期——病毒性肝炎可使妊娠反应加重，流产、畸形发生率约高2倍。
（2）妊娠晚期——合并急性病毒性肝炎可使妊娠期高血压疾病、产后出血的发生率增高。
（3）早产、死胎、死产的发生率、新生儿患病率及死亡率均明显增高。
下列哪项不是病毒性肝炎对妊娠的影响
A.早孕反应严重
B.易加重母体病情
C.易发生产后出血
D.易发生胎盘早剥
E.新生儿易感染病毒性肝炎
『正确答案』D
甲型肝炎病毒不能通过胎盘传给胎儿。乙型、丙型、丁型肝炎病毒母婴传播是传播的主要途径。
传播方式：
（1）宫内传播：可能由于胎盘屏障受损或通透性增强引起母血渗漏造成——是产后免疫接种失败的主要原因。
（2）产时传播：是母婴传播的主要途径，占40%～60%。胎儿通过软产道时传播。
（3）产后传播：与接触母乳及母亲唾液有关。
（1）肝炎症状明显加重，出现食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，腹水等。
（2）黄疸迅速加深；出现肝臭气味，肝脏进行性缩小。
（3）肝功能明显异常：酶胆分离，白/球蛋白倒置，血清总胆红素值＞μmol/L（10mg/dl）。
（4）DIC是妊娠期重症肝炎的主要死因。
1.妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）。
2.妊娠期急性脂肪肝。
3.妊高症、HELLP综合征。-----也有肝损害
4.妊娠剧吐引起的肝损害。
5.药物性肝损害。
妊娠合并病毒性肝炎的鉴别诊断下述哪项除外
A.原发性妊娠急性脂肪肝
B.妊娠期高血压疾病
C.妊娠呕吐
D.妊娠合并糖尿病
E.妊娠肝内胆汁淤积症
『正确答案』D
1.妊娠前咨询——肝炎患者能不能要宝宝？
2.妊娠期与分娩期处理——保肝治疗、适时终止
3.分娩方式及子宫切除——重症肝炎剖宫产、
子宫切除为止血！
4.产褥期处理——母亲休息防感染、
宝宝打针防传播。
1.妊娠前咨询
（1）乙型肝炎疫苗接种：适用于HBV抗体阴的育龄女性。
（2）最佳的受孕时机：
-肝功能正常；
-血清HBVDNA低水平；
-肝脏B超无特殊改变。
（3）抗病毒治疗：
①孕前有抗病毒指征，首选干扰素，停药半年后可以妊娠；
②抗病毒药物，用替比夫定、替诺福韦，可持续至妊娠期。
2.妊娠期与分娩期处理
（1）非重型肝炎
1）保肝治疗……肝炎怎么治，同内科，略！
2）产科处理：
→患者经治疗后病情好转，可继续妊娠；
→治疗效果不好或继续恶化，应终止妊娠；
→血清胆汁酸明显升高可考虑剖宫产。
（2）重型肝炎
1）护肝治疗
2）支持治疗
3）对症治疗
4）防治并发症
5）防治感染
6）早期识别、及时转送
肝炎怎么治，同内科，略！
7）产科处理：
终止妊娠指征：
①凝血功能、白蛋白、胆红素、转氨酶等重要指标——改善并稳定24小时左右；
②出现胎儿窘迫、胎盘早剥或临产时——立刻终止妊娠。
终止妊娠方法：剖宫产。
处理重症肝炎，哪项是不恰当的
A.分娩方式以剖宫产为宜
B.准备新鲜血浆
C.一经诊断立即终止妊娠
D.预防感染
E.限制蛋白质入量
『正确答案』C
3.剖宫产后是否做子宫切除？
（1）剖宫产保留子宫：适于病情较轻、凝血功能较好、PTA近40%、子宫收缩良好、术中出血不多、探查肝脏缩小不明显者。止血可采用：
①子宫动脉结扎；
②B-lynch缝合术；
③术中、术后应用促子宫收缩药物防治产后出血。
（2）子宫次全切除：重型肝炎时，在子宫下段部位行子宫次全切除手术，可明显改善预后。
（3）切口与盆腹腔处理：
①取下腹正中纵切口，有利于术中出血处理及探查肝脏；
②关腹前用无醇型安尔碘液浸泡盆腹腔数分钟，继之大量温生理盐水冲洗，以杀灭腹腔内细菌，清除腹腔内毒素。
（4）围手术期处理：
①腹部切口可用50%葡萄糖20ml加胰岛素8U局部浸润注射，以促进切口愈合；
②无醇型安尔碘液行阴道冲洗。
4.产褥期处理
不宜哺乳者应及早回奶。
回奶禁用雌激素等对肝脏有损害的药物，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。
——防新生儿被感染！
（1）母亲传播阻断（孕期阻断）——抗病毒治疗
（2）新生儿传播阻断——联合免疫
联合免疫：
1）适应对象：母亲HBsAg阳性的新生儿。
2）方法：
①在出生后24小时内尽早（最好在出生后12小时内）注射乙型肝炎免疫球蛋白～IU；
②同时在不同部位接种10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞乙型肝炎疫苗；
③在生后1个月和6个月时分别再次接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗（0、1、6方案）。
3）免疫效果监测：
在疫苗接种完成后6个月检测HBV标志物，以判断免疫接种是否成功。
如果12月龄后HBsAg阳性，通常提示存在感染。
妊娠合并急性病毒性肝炎产妇在产褥期的注意事项应除外哪一项
A.产妇不宜哺乳
B.密切观察病情以及肝功能变化
C.使用对肝脏损害小的广谱抗生素控制感染
D.新生儿应在出生后隔离3周，避免接触感染
E.新生儿应接种肝炎疫苗，防止发病
『正确答案』D
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