病例报告成人病毒性脑膜脑炎继发自身免

作者：周龙夏小翠李新宇

作者单位：复旦大学附医院感染二科

通信作者：李新宇,Email:lixinyu

引用格式：周龙,夏小翠,李新宇.成人病毒性脑膜脑炎继发自身免疫性脑炎一例[J].中华传染病杂志,,39(2):-.DOI:10./cma.j.cn--.

摘要

本例患者起病为病毒性脑膜脑炎相关表现，在中枢神经系统感染症状缓解后出现自身免疫性脑炎相关临床表现，脑脊液及血清自身免疫性脑炎抗体明显升高，病情进展迅速，持续加重，临床表现典型，通过呼吸机辅助通气、血浆置换、抗感染、大剂量糖皮质激素冲击、免疫制剂、对症支持等治疗后，患者病情逐渐趋于稳定并最终好转。

患者女，35岁，企业职员，上海人。因"发热伴头痛10d"于年2月20日收入复旦大学附医院感染科病房。患者2月10日开始发热，最高体温为38.0℃，伴头部轻微涨痛，无意识障碍，无精神行为异常，无视物不清，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。年2月14日外院查白细胞计数为8.3×/L，中性粒细胞比例为0.，CRP为1.00mg/L；头颅MRI检查未见异常，诊断为"发热，急性感染"，给予依替米星(0.3g，1次/d)联合氨曲南(2.0g，1次/d)、更昔洛韦(mg，1次/d)、酚麻美敏等抗感染和退热镇痛治疗，但患者仍有发热，体温最高为39.6℃，头痛逐渐加重。2月18日开始出现有尿意但是不能自主排尿，2月19日至急诊内科就诊，超声检查示盆腔、子宫及附件未见异常，膀胱残余尿mL左右，予留置导尿，经感染科会诊，初步诊断为"发热，中枢神经系统感染"，于年2月20日收住入院。患者既往无慢性疾病史，发病前2d有户外登山史，否认在丛林中逗留，否认虫咬伤及皮肤红疹。入院体格检查：体温为38.3℃，心率为88次/min，呼吸为19次/min，血压为96/68mmHg(1mmHg＝0.kPa)。神志清楚，精神萎靡，查体基本合作，颈强直(3指)，双侧瞳孔等大、等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏。心肺无异常。腹部软，无压痛、反跳痛。四肢肌力及肌张力正常，左侧奥本海姆征、戈登征阳性，余阴性。实验室检查：血白细胞计数为5.5×/L，中性粒细胞比例为0.，淋巴细胞比例为0.；抗核抗体1∶阳性；CRP为1.48mg/L；降钙素原为0.06μg/L；T-SPOT.TB阴性；肿瘤指标正常；柯萨奇病毒B5抗体IgM阳性；脑脊液白细胞计数为60×/L，蛋白质为mg/L，脑脊液抗酸杆菌涂片阴性，脑脊液墨汁染色阴性，脑脊液培养阴性。脑电图：双侧见中等量散在阵发性中高电位θ波。入院初步诊断为病毒性脑膜脑炎。给予阿昔洛韦(mg静脉滴注，1次/8h)抗病毒，甘露醇(mL静脉滴注，1次/12h)降颅压，地塞米松(5mg静脉滴注，1次/d)抗炎治疗。2月25日患者出现腹泻8次，为少量稀便，未诉腹痛。2月26日患者体温波动于36.7～37.8℃，头痛明显缓解，精神状态较前好转，脑脊液白细胞计数为24×/L,蛋白质为mg/L。2月27日晨患者突然发作谵妄，并快速陷入昏迷状态，伴有口唇、面部、双手手指频繁不自主运动，其间伴有四肢震颤，体温升高至39.0℃，并且持续不退，头颅增强MRI检查未见异常，立即给予丙种球蛋白(25g静脉滴注，1次/d)冲击治疗3d，地塞米松(10mg静脉滴注，1次/d)抗炎，冰帽持续物理降温，左乙拉西坦(0.5g口服，1次/12h)抗癫痫，3月4日患者出现呼吸衰竭(心电监护示指末氧饱和度持续80%)，考虑中枢性低通气，予气管内插管，呼吸机辅助通气。3月4日抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartatereceptor，NMDAR)抗体结果：脑脊液中抗NMDAR抗体IgG为1∶阳性，血清中抗NMDAR抗体IgG为1∶0阳性，考虑为自身免疫性脑炎，临床分型为抗NMDAR脑炎。于3月5日和3月7日连续2次血浆置换治疗，总计置换血浆量mL，3月5日开始甲泼尼龙(mg静脉滴注，1次/d)冲击治疗，3月8日患者仍然昏迷，高热不退，癫痫反复多次发作，病情危重，于当日转上海医院进一步治疗。之后持续对患者进行随访，医院后仍昏迷，持续低通气，并有反复肺部感染，通过呼吸机辅助通气、血浆置换、抗感染、大剂量糖皮质激素冲击、免疫制剂、对症支持等治疗后，患者病情逐渐稳定，年5月20日患者神志开始逐渐转清，医院继续治疗。

讨论

自抗NMDAR抗体被发现以来，一系列脑炎抗体相继被发现。年中华医学会神经病学分会发布的《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》[1]中指出，确诊抗NMDAR脑炎需要符合以下3个条件：①下列6项主要症状中的1项或者多项，精神行为异常或者认知障碍，言语障碍，癫痫发作，运动障碍/不自主运动，意识水平下降，自主神经功能障碍或者中枢性低通气；②抗NMDAR抗体阳性，建议以脑脊液为标本，以基于细胞底物的实验结果抗体阳性为准，若仅有血清标本可供检测，除了基于细胞底物的实验结果，还需要采用基于组织底物的实验方法与培养神经元进行间接免疫荧光方法予以最终确认，且低效价(1∶10)的血清阳性不具有确诊意义；③合理地排除其他病因。

文献报道，抗NMDAR脑炎最初见于卵巢畸胎瘤妇女，在某些情况下，没有肿瘤背景患者的抗NMDAR脑炎也可由其他因素所引发，如病毒感染[2,3]。一些单纯疱疹病毒性脑炎(herpessimplexvirusencephalitis，HSVE)恢复期重新出现脑炎的症状，此时脑脊液核酸转阴，但抗NMDAR阳性仍然可以判定为病毒感染后的自身免疫性脑炎，病毒感染是自身免疫性脑炎的诱因之一[4]。血清和脑脊液抗NMDAR抗体可以作为诊断抗NMDAR脑炎和病毒性脑膜脑炎的重要指标，脑脊液中的抗NMDAR抗体含量较高，其诊断价值较高，且自身免疫性脑炎患者的脑脊液抗NMDAR抗体水平均高于血清[5,6,7]。但本例患者血清抗NMDAR抗体水平高于脑脊液抗体水平，与Gresa-Arribas等[8]报道的结果不一致，可能与前期病毒性脑膜脑炎导致血脑屏障被破坏有关。Hirayama等[9]报道1例18岁女性柯萨奇病毒B4型急性重症脑炎患者，起病表现为感冒样症状及睡眠障碍，之后出现言语障碍，精神行为异常和意识障碍，起病2周后患者以半昏迷状态入院，心电图示心动过缓及完全性的房室传导阻滞，脑电图显示额部有双向慢波，经过联合阿糖腺苷、地塞米松、抗惊厥治疗后意识恢复，患者血清柯萨奇病毒B4抗体明显升高，说明柯萨奇病毒B4可引起伴有精神症状的急性脑炎和伴有房室传导阻滞的心肌炎。受限于当年的医学科技水平，未对患者进行脑脊液和血清抗神经细胞抗体谱检查，根据患者典型的临床表现及辅助检查结果，可经验性地判断该例患者可能是抗NMDAR脑炎。所以，基于临床经验性诊断和实验室检查结果的评估是重要参考，临床医师始于床旁的经验性诊断，即便在医学检测科技如此发达的今天也是临床诊断的基础工程[10]。

从年抗NMDAR脑炎被发现以来，自身免疫性脑炎日益成为临床研究的热点，但目前对该病的认识有限，本例患者是病毒性脑膜脑炎后继发抗NMDAR脑炎。临床医师应注意病毒感染后继发抗NMDAR脑炎的临床特点，尽早识别和采取治疗措施。相信随着临床研究的深入，在不久的将来可以为本病的预防与诊治提供更好的方法和经验。

(参考文献略)

利益冲突声明所有作者均声明本研究不存在利益冲突

（封面图片：图虫创意）

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