简易版欧洲心脏病学会新冠肺炎大流行期

目的

自年初出现以来，新冠肺炎已达到大流行水平。本系列由两部分组成，旨在提供实用知识和指导，帮助临床医生诊断和管理与新冠肺炎相关的心血管疾病。

方法和结果

本文聚焦于新冠肺炎患者的流行病学、病理生理学和心血管疾病的诊断方面。

结论

这里提供的信息可能会随着知识的增加、前瞻研究的证据以及大流行的变化而发生变化。

引言

冠状病毒疾病具有多个系统疾病的表现，并对心血管(CV)系统具有重大影响。

文中描述了心血管损伤的可能机制，介绍了严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）感染的最新诊断方法，然后详细介绍了应如何诊断新冠肺炎患者的心血管疾病。

流行病学

心血管合并症对新冠肺炎预后的影响

心血管并发症在新冠肺炎患者中很常见。多项研究已经证明，合并心血管疾病与新冠肺炎更严重的病程和更高的死亡率有关。心血管危险因素与严重的新冠肺炎和更高的死亡率有关。

新冠肺炎的心血管表现与临床病程

新冠肺炎患者入院时常有心肌损伤的证据。有证据表明，活跃的新冠肺炎会增加急性心肌梗死(MI)和缺血性中风的风险。

心律失常是新冠肺炎患者心血管疾病的常见表现。目前，尚不清楚新冠肺炎是否导致持续性心肌损伤和/或是否与发展为冠状动脉疾病和心力衰竭的长期风险增加有关。需要对新冠肺炎患者进行广泛的随访。

病理生理学——与心血管系统有关的疾病机制

与新冠肺炎相关的心血管疾病可能涉及血管紧张素转换酶/血管紧张素转换酶系统的失调。许多新冠肺炎患者也患有CVD，这可能是继发于肺部疾病。体外研究表明，SARS-CoV-2以血管紧张素转换酶2（ACE2）和组织蛋白酶依赖的方式直接感染人类诱导的多能干细胞来源的心肌细胞。这些作用可被抗病毒药物瑞德西韦抑制。

免疫系统的激活和免疫代谢的改变可能导致斑块不稳定，从而导致急性冠状动脉事件的发生。

高血压、ACE2与新冠肺炎的关系

与未患严重疾病的患者相比，患严重疾病的新冠肺炎患者既往高血压患病率似乎更高。先前的推测表明，RAS抑制剂治疗高血压可能会影响SARSCoV-2与ACE2的结合，从而促进疾病的发生。最近，一项回顾性分析支持该意见——接受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗的患者不应停止治疗。

新冠肺炎中的急性心脏损伤和心肌炎

肌钙蛋白水平升高的急性心脏损伤的证据出现在新冠肺炎患者发烧几天后，表明心肌损伤与病毒感染有关。新冠肺炎的呼吸衰竭和缺氧也可能对心肌造成损害。心肌炎似乎是SARS-CoV-2感染过程中的一种罕见并发症。

新冠肺炎患者心血管疾病的诊断

临床表现

胸痛

胸痛或胸闷在新冠肺炎活动期患者中很常见。慢性和急性冠脉综合征的表现可能与呼吸道症状有关。

呼吸困难、咳嗽和呼吸窘迫

呼吸困难(气短)是新冠肺炎的典型症状之一。无论疾病严重程度如何，59.4-81.1%的新冠肺炎患者出现咳嗽。新冠肺炎ARDS患者的死亡率很高。

心源性休克

对于有心源性休克风险的终末器官灌注受损的新冠肺炎患者，脓毒症或混合性休克也应被考虑为可能的病因。

院外心脏骤停、无脉搏电活动、心源性猝死、快速性心律失常和缓慢性心律失常

新冠肺炎患者院内心脏骤停主要继发于无脉冲电活动和/或停搏，而无脉冲电活动和/或停搏只出现在少数病例中。缓慢性心律失常似乎很少见。

新冠肺炎上的大多数心律失常都可以通过结合临床症状和体征以及在出现症状时复查心电图来诊断。然而，阵发性心动过速或缓慢性心律失常可能难以捉摸。在这些情况下，可以考虑进行更长时间的或连续的心电监测。

心电图

心脏疾病的心电图诊断标准同样适用于受SARS-CoV-2感染影响的患者和普通人群。

生物标记物

新冠肺炎患者生物标志物升高提示心血管疾病

CTnT/I

CTnT/I浓度的轻度升高（例如2-3倍ULN），尤其是患有既往心脏病的老年患者，不需要对T1MI（1型心肌梗死）进行检查或治疗。如果临床上考虑诊断为T1MI，或新发的左心功能不全，建议测定CTnT/I浓度。

CTnT/I浓度的显著升高(即ULN的5倍)可能表明存在作为新冠肺炎一部分的休克、严重呼吸衰竭、心动过速、全身性低氧血症、心肌炎、Takotsubo综合征或新冠肺炎引发的T1MI。在没有症状或心电图改变提示T1MI的情况下，应考虑用超声心动图评估整体和局部左心功能。无论新冠肺炎状态如何，有T1MI症状和心电图改变的患者都应该按照ESC指南进行治疗。

BNP和NT-ProBNP

新冠肺炎患者的BNP/NT-ProBNP浓度应被视为既往心脏病的存在/程度和/或与新冠肺炎相关的急性血流动力学应激的组合。

生物标志物升高的潜在机制

新冠肺炎患者潜在的心肌损伤机制尚不完全清楚。直接（“非冠状动脉”）心肌损伤是最有可能的原因。

哪些生物标记物应该测量，什么时候测量？

与非新冠肺炎的患者一样，只要临床怀疑为T1MI，就应该测量CTnT/I的浓度。

越来越多的证据表明，CTnT/I也可能作为新冠肺炎患者的预后标志物。有证据表明CTnT/I甚至是死亡率的独立预测因子。监测CTnT/I可能有助于预测和风险分层。

无创成像

对于怀疑或确诊为新冠肺炎的患者，不应常规进行非紧急或选择性心脏成像。只有在治疗结果可能影响管理的情况下，才对疑似或确诊为新冠肺炎的患者进行成像研究。非紧急或选择性的检查应该推迟到患者被确定没有感染SARS-CoV-2为止。

经胸和经食道超声心动图

在检查结果不太可能改变治疗策略的患者中，避免进行经胸、经食道和负荷超声心动图。如果有替代的成像方式，不应该进行TOE（经食道超声心动图）。对于新冠肺炎感染的患者，超声心动图应该只专注于获取回答临床问题所需的图像。

计算机断层扫描

住院患者仅应在影像结果可能影响治疗的适应症下进行心血管CT检查，包括评估疑似有症状的冠心病、急性症状性心脏瓣膜功能障碍、左心室辅助装置功能障碍、肺动脉栓塞和紧急结构性干预。

冠状动脉CT血管造影术(CCTA)可能是诊断冠心病的首选无创成像手段。

心脏CT可能比TOE更适合在心脏复律前排除左心耳和心内血栓。对于急性胸痛和疑似梗阻性CAD的患者，CCTA是首选的非侵入性成像方式。

核心脏病学

只有在特定的适应症和不能进行其他影像检查的情况下，才能进行核心脏病学检查。PET-CT的使用可仅限于疑似心内膜炎或人工瓣膜或心内膜装置的患者，当其他成像方式不确定时，或为避免TOE表现有较大的扩散风险,可使用正电子发射计算机断层扫描。

心脏磁共振

为了最大限度地减少检查时间，应使用缩短检查时长的CMR（心脏磁共振）方案，以便重点解决临床问题。临床上疑似急性心肌炎首选CMR。新冠肺炎患者应考虑接受CMR的诊断指征，除非临床需要并重新考虑最合适的成像技术，否则不应进行CMR。

运动测试

应避免对新冠肺炎可疑或阳性患者进行运动检测。新冠肺炎疫区的每个患者都应该推迟运动试验，并尽可能首选其他诊断方法。如有需要进行运动测试(即晚期心力衰竭患者的心肺运动测试)，可考虑在运动测试前排除鼻咽拭子感染SARS-CoV-2病毒，并须采取额外预防措施。

鉴别诊断

在临床表现与心血管疾病相容的新冠肺炎患者中，应考虑三个主要问题：.

.新冠肺炎患者可能会出现与感染有关的心脏事件，也可能与感染无关。这些疾病包括急性冠脉综合征、急性心力衰竭、心律失常、静脉血栓栓塞症、CS和心脏骤停。这些综合征需要快速诊断和处理，不应因为新冠肺炎的存在而被忽视。

.感染相关的心脏损伤也可导致提示心脏事件的临床表现，也应被视为鉴别诊断，不应被忽视。

.新冠肺炎患者即使在没有心脏损伤的情况下，也可以出现类似心血管事件的症状，包括胸痛、呼吸困难和休克。新冠肺炎类似心脏病的其他表现和并发症也应该被排除。

翻译：易玲凤

校对：张克连

点击“阅读原文”查看完整译文。