（一）重症监护护理
（一）评估和观察要点
1、评估患儿的病情、意识及合作程度。
2、评估患儿测量部位和全身皮肤情况。
3、评估患儿指（趾）端循环及肢体活动情况。
(二)护理要点
1、监护仪动态监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度；极其危重者，30分钟至1小时记录一次；平稳者3～8小时记录一次，并认真做好书面、口头及床头交接班。
2、体温：根据患儿病情选择合适的体温测量方式，4～8小时测量一次，高热与体温不升者1～2小时测量一次。
3、血压：根据病情遵医嘱，休克患儿动态监测血压。
4、神志、瞳孔：休克、颅内感染、中毒患儿2～4小时测量一次。
5、尿量：危重期记24小时尿量；平稳期记小便次数。肾功能衰竭、心力衰竭、休克的患儿记24小时出入水量。腹泻、腹胀、腹痛怀疑肠梗阻患者观察大便次数、性状、颜色。
6、体重：每周测量1～2次，病情极重、重度营养不良者每天测一次。
7、环境：监护室光线充足、每天开窗通风2次，每次15~30分钟。空气消毒机定时消毒或净化机24小时开启。温度以22～25℃为宜，湿度50%～60%，室内电源、各种仪器、设备、物品定位规范放置，特别是抢救物品、药品。工作人员做到四轻。
8、营养：根据年龄大小、病情轻重及原发病给予流质、半流、普食或治疗饮食，并了解患儿进食情况，适当调整饮食量及种类。不能进食者常规鼻饲配方奶、匀浆、营养素等并配合静脉高营养。
9、基础护理：落实晨晚间护理，床上擦浴或洗澡Qd，口腔护理Bid，剪指甲，衣被湿或被污染及时更换。不能自主活动或神志不清者每2小时翻身一次，并保持肢体功能位。每日统计大便次数、小便量或24出入水量并记录。及时采取血液及留取大小便标本送检。
10、安全护理：各种管道通畅、固定，分别标识注明。对婴幼儿、意识不清、躁动不安的患儿，人离开床边即扣紧床栏。极度躁动者，可应用约束带实施保护性约束。避免坠床、擦伤或自伤的发生。
11、消毒隔离：感染病人与非感染病人分开放置，需隔离的患儿置隔离间；接触每一个病人前后洗手或使用快速手消毒液，食具每餐消毒灭菌。严格落实病室环境消毒隔离措施，出院或死亡进行彻底的终末消毒。
12、心理护理：利用接触患儿的一切机会与患儿亲切谈话、交流，多采用鼓励性语言和播放熟悉的音乐来消除患儿的孤独与恐惧感。同时加强与患儿家属的沟通，积极帮助解决问题和困难，取得信任与合作。
13、健康教育：针对疾病做好相应的健康教育。
（三）指导要点
1、告知患儿测量生命体征的重要性和配合方法，告知家长处理体温计意外损坏后，防止汞中毒的方法。
2、告知患儿不要自行移动或者摘除电极片，皮肤出现瘙痒、疼痛等情况，应及时告知医护人员。
3、告知家长居家自我监测血压的方法，药物的作用和副作用。
4、告知年长儿影响血氧饱和度监测效果的因素。
5、告知家长无陪管理规定、探视时间、咨询电话及主管医生；与家长联系的要求，联系的方式及号码及住招待所房间号。
（四）注意事项
1、婴幼儿、意识不清、口鼻手术、呼吸困难或不合作者测体温时，禁忌测量口温，护士不宜离开；当体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。
2、测量血压时应在患儿的平静时进行，遵循四定的原则：定时间、定体位、定部位、定袖带，避开输液的肢体和偏瘫患侧。
3、放置电极片时，避开心脏听诊区、伤口、疤痕部位，出现异常心电波形时，排除各种干扰和电极脱落，及时通知医生处理。
4、血氧饱和度监测报警低限设置为90%，发现异常及时通知医生；注意更换传感器的位置，以免皮肤受损或血液循环受阻。
（二）机械通气护理
（一）评估和观察要点
1、评估患儿病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况和用药情况。
2、评估患儿体温、心率、自主呼吸、血压及血氧饱和度、呼出气二氧化碳。
3、评估患儿神志、面色、口唇颜色、末梢循环、胃肠、凝血等情况。
4、评估患儿胸廓起伏及肺部呼吸音，呼吸道分泌物的颜色、性质、量，病人对缺氧、吸痰耐受等。
5、评估呼吸机参数及运行情况。
6、评估气管导管的外留长度及固定情况。
(二)护理要点
按重症监护护理常规及原发病护理常规。
每2小时翻身1次，保持肢体处于功能位，抬高床头30~，肩下垫小软枕，保持颈部轻度的仰伸。
呼吸道管理：吸痰前后给予%氧气吸入1～2分钟；口鼻腔吸痰Q1h～Q2h，气管内吸痰Q2h～Q6h，或根据患儿的病情按需吸痰，翻身拍背（每侧3～5分钟）后再行气管内吸痰；第一次吸痰时需留取痰培养标本两份，以后每隔3～7天做一次痰培养。
保持气管导管通畅、固定：头部沙袋固定，约束好肢体；遵医嘱给予镇静；带气囊的导管每2～4小时放气一次，每次5～10分钟；接触导管前后需听诊两肺呼吸音；气管温湿化，加温湿化器内无菌蒸馏水保持1/2～2/3满水平，且每天更换一次；气体温度控制在35～37℃之间。
皮肤及口腔护理：大小便及时清洁处理；每天擦浴一次，肢体处于功能位，必要时卧气、水垫床；每天清洁口腔2～3次，有感染时局部涂药。
营养支持：气管插管前后及拔管前后禁食4～6小时；鼻饲流质饮食如配方奶、匀浆、要素饮食等；配合静脉高营养；记24小时出入水量或每天计算热卡。
预防感染：接触病人、操作前后洗手，吸痰时严格无菌操作；复苏囊与气管导管脱开、接上时用75%酒精消毒两遍，不用时用无菌接头保护；使用一次性吸痰管，吸痰用物高压消毒并一用一更换；呼吸机管道送中心供应室消毒备用；病人安置：置单间或与严重感染病人分开放置。
（三）指导要点
1、告知神志清楚的大患儿（如格林巴利）呼吸机是用来救命的，不能随意移动头部及用手拔除气管插管。
2、告知患儿如何正确表达自己的需求（伸出大拇指代表需要大便、小指代表需要小便、拇指与小指围成圆形表示口干、伸出食指表示需要变换体位等）。
3、告知家长原发疾病的相关知识和如何避开诱因。
（四）注意事项
1、经常观察湿化加热器的水位，及时添加无菌蒸馏水，及时清除呼吸机管道贮水罐中的冷凝水，防止冷凝水倒流入气道内。
2、拍背时使用振动排痰机或空心掌自外周向肺门适当振动，拍打速度为~次/分。
3、观察患儿的自主呼吸强弱，有无人机对抗。锻炼自主呼吸时，防止意外拔管。
4、气管内吸痰时严格无菌操作和手消毒。
5、先吸引口咽部、鼻腔的痰液，最后吸引气管内的痰液。
6、注意患儿的口腔护理和皮肤护理。
（三）重症肺炎
（一）评估和观察要点
1、评估患儿病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况和用药情况。
2、评估患儿呼吸、心率、体温、精神反应、血氧饱和度等变化，观察有无呼衰、心衰的发生。
3、评估患儿有无鼻塞、咳嗽、气促、口唇发绀、吃奶呛咳等表现，注意呼吸道分泌物的颜色、性状及每次痰量变化。
4、评估患儿有无腹胀、呕吐等消化道症状。
5、了解患儿检查结果。
（二）护理要点
1、按儿科重症监护护理常规护理。
2、分区隔离：集中于呼吸道疾病感染区护理。绿脓杆菌、克雷伯杆菌、支原体、衣原体及耐药菌感染者，尽量住单间。
3、能吸吮的患儿按时哺乳，选择合适的奶嘴，喂奶以少量多次为宜，避免过饱，防止溢奶误吸。呼吸大于60次/分，或自行吸吮有呛咳以及鼻塞明显者予口饲。
4、保持患儿安静，减少不必要的刺激，维持舒适体位。
5、保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，按医嘱给予超声雾化，拍背吸痰。重症患儿根据病变部位，制定体位引流计划，每2小时更换体位一次。进行雾化、拍背吸痰等治疗时，患儿若出现呼吸困难、发绀、呼吸暂停、心动过缓，应及时报告医生，并配合处理。
6、根据病情及血氧监测情况，采用鼻导管、头罩等方式给氧，重症并呼吸衰竭给予呼吸机正压通气，执行机械通气护理常规。
7、正确留取检验标本：新入院患儿，未吸氧之前采血气，吸氧患儿更改吸氧方式时须在原吸氧方式下采血气标本。痰培养标本在使用抗生素之前采集。
8、应用输液泵严格控制输液速度及液体量，以防心力衰竭、肺水肿。
9、遵医嘱应用抗菌药、支气管扩张剂、血管活性药物时，观察药物疗效及不良反应。
10、高热惊厥、心衰、呼衰、中毒性脑病者按相应护理常规护理。
（三）指导要点
1、告知家长预防呼吸道感染的知识。
2、指导家长合理喂养。进食速度宜慢，喂食时将病儿抱起或抬高头部，喂奶后用空心掌轻拍背部驱除胃内空气，置侧卧位，预防呕吐及窒息。
3、告知家长保持患儿安静休息对肺炎康复和防止并发症的重要性，示范拍背和辅助咳嗽排痰的方法。
（四）注意事项
1、气促、发绀者及早给氧，改善低氧血症，按医嘱监测血气，严重者做好气管插管等抢救准备。
2、诊疗护理操作集中进行，尽量缩短操作时间，操作时注意观察患儿精神状态、面色、呼吸，有异常时立即停止操作，给氧或加大氧流量。
3、根据病情抬高床头30~45°，取半卧位或侧卧位，臀部垫以支撑物，肩颈部垫一小枕，使头颈部处于轻度仰伸位。
4、做好口腔护理。
（四）呼吸衰竭
（一）评估和观察要点
评估患儿病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况和用药情况。
评估患儿神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸的频率、节侓、深浅度，体位、胸部体征、心率、心律。
评估血氧饱和度，动脉血气分析、胸部Ｘ线检查、ＣＴ、肺功能检查。
（二）护理要点
按儿科重症监护一般护理常规及原发病护理常规护理。
绝对卧床休息，提供安静、整洁、通风良好、温湿度良好的环境。
根据病情取半卧位或侧卧位，臀部垫以支撑物，肩颈部垫一小枕，使头颈部处于轻度仰伸位。勤翻身，盖被宜轻薄，衣物宜宽松，不可过紧过多，以免影响呼吸及病情观察。
做好口腔护理，每天2次，口唇干燥者涂鱼肝油。
保持呼吸道通畅，鼓励年长患儿咳嗽，痰液粘稠是给予雾化吸入，头罩给氧患儿宜采用氧气雾化吸入。必要时拍背吸痰，记录痰液的颜色、性状、量，正确留取痰标本并送检。
根据不同的疾病、严重程度、血气结果及患儿的实际情况选择合理的氧疗或机械通气来保证有效给氧。头罩给氧时，应避免氧气直吹患儿。简易或无创CPAP，呼吸机机械通气给氧时，按相应护理常规护理。
遵医嘱应用抗菌药物、呼吸兴奋药物、支气管舒张药物、镇静药等，观察药物疗效和副作用。
及时处理影响呼吸的因素和减少呼吸肌做功，腹胀时给予肛管排气或胃肠减压。
给予高热量、高蛋白、易消化的清淡饮食，鼓励多饮水，呼吸困难不能进食者鼻饲，配合静脉营养。留置胃管，防止吃奶费力及呕吐窒息引起吸入性肺炎。
（三）指导要点
1、指导神志清楚的患儿配合氧疗或机械通气的方法，如使用呼吸机的年长儿（如格林巴利）,告知不能随意移动头部及用手抓拔气管导管。护士多与患儿沟通，鼓励患儿说出自身的需求和身体的不适。
2、指导年长儿做有效的咳嗽训练及呼吸功能训练。
3、告知家长预防上呼吸道感染的知识，避免常见诱因。
（四）注意事项
１、机械通气的患儿根据年龄和体重来选择合适的气管导管，根据病情及个体情况来选择经口或经鼻的插管方式。
２、结合患儿的血气分析来判断缺氧的严重程度，不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情。
３、使用输液泵控制输液量与速度，预防急性肺水肿。输注血管活性药物时，剂量要准确，注意监测血压，随时观察穿刺部位的皮肤，防止渗漏。
４、床头抬高３０～４５°，根据病情采取半卧位或侧卧位，防止患儿溢奶和呕吐，有窒息危险的患儿，备好吸痰用物，做好抢救的准备。
５、做好口腔护理。
（五）心力衰竭
（一）评估和观察要点
1、评估患儿病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况和用药情况。
2、评估患儿精神状况、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度等。
３、评估患儿尿量及水肿的情况。
４、了解患儿的相关检查结果。
（二）护理要点
1、按儿科重症监护一般护理常规及原发病护理常规护理。
2、绝对卧床休息，提供安静、整洁、通风良好、温湿度良好的环境。
3、保持患儿安静，烦躁不安者遵医嘱给予镇静剂，病情好转逐渐增加活动，根据心功能级别制订休息活动计划，以活动后部出现心慌、气促等症状为限。量减少刺激，治疗护理集中进行。
4、婴幼儿取斜坡卧位,臀部垫以支撑物；年长儿宜取半坐卧位、坐位或伏桌位。
5、做好口腔护理，每天2次，口唇干燥者涂鱼肝油或碘甘油。
6、记录24小时出入水量，严重患儿每天称体重一次，轻症患儿每周称体重2次，以及时发现液体潴留。
7、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，保证有效给氧。
8、遵医嘱应用利尿剂、氨茶碱、血管扩张剂、强心剂、糖皮质激素等，观察药物疗效和副作用。使用强心药如洋地黄药物时，最好在动态心电监护下进行，如婴儿心率＜次分，幼儿＜次分，学龄前儿童＜80次分，学龄儿童＜70次分或较前次减少20次分，应暂停给药，立即报告医师；静脉推注时，速度应慢，每次推注时间大于15分钟，注意心率、心侓的变化；并准确填写洋地黄用药观察记录表。注意观察有无恶心、呕吐、心率缓慢、心侓不齐等洋地黄毒性反应。
9、患儿发生急性左心衰时，立即给氧，纠正缺氧状态，可在湿化瓶内加30-50%乙醇以降低肺泡泡沫表面张力。
10、给予低盐或无盐、易消化、富含维生素及钾的饮食，限制水分的摄入，少食多餐，避免胃过度充盈。婴幼儿喂哺应缓慢，防呛咳，吸吮困难者必要时鼻饲。
（三）指导要点
1、指导家长识别并避免诱因以及防治方法。
2、告知家长休息对疾病康复的重要性，根据心功能恢复程度，选择合适的活动方式及强度，避免情绪激动的过度活动。
3、告知并教会家长及年长儿监测脉搏的方法，指导家长用药和家庭护理。
4、告知家长或年长儿要保持大便通畅，避免用力排便。
（四）注意事项
1、洋地黄类药物，避免与钙剂同时使用。注意补钾，多吃含钾丰富的水果，如香蕉、橙汁等。
2、保证用药剂量准确，静脉用药用1ML注射器抽吸，片剂磨碎溶水并与其他药分开服用，喂服或看服到口。
3、准确及时执行医嘱，使用输液泵严格控制输液速度及输液量。应用利尿剂期间观察尿量，并注意有无低血钾及其他电解质紊乱征象。使用血管扩张剂时，要注意药物剂量的准确，尽量避免与其他药物同一管道输入，注意防止药物外渗，密切监测血压，变换体位时动作宜、缓慢，防止低血压。
4、急性肺水肿时患儿立即取坐位，两腿下垂，高浓度给氧，配合医师进行紧急抢救。
5、做好口腔护理及操作时，避免拖、拉，保护皮肤。
（六）休克护理
（一）病情观察
1．密切观察生命体征、血氧饱和度、神志、瞳孔、面色及末梢循环，动态监测血压。
2．准确记录24小时出入量，必要时监测每小时尿量、中心静脉压，预防肾衰竭。
3．重症休克注意有无黑便、皮下出血等DIC征象。
(二)一般护理
1．按儿科重症监护一般护理常规机原发病护理常规护理。
2．绝对卧床休息，患儿取中凹卧位（头抬高10-20°，下肢抬高20-30°）或头低足高位。保持环境及患儿安静，必要时遵医嘱给予镇静剂。血压稳定前尽量不搬动患儿体位。
3．不能进食者鼻饲配方奶、匀浆、要素饮食等，并配合静脉营养。
（三）专科护理
1．立即建立两条静脉通路，保证输液通畅，遵医嘱使用输液泵准确快速给予扩容、升压药和血管活性药物。
2．高流量给氧，保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道辅助通气，并做好相应护理。
3．体温低或末梢循环差者应予保暖，但不宜在体表加温（不宜用热水袋）。高热时应进行物理降温，避免体温骤降，以免虚脱加重休克。
4．遵医嘱采集血气和电解质检查标本送检，维持水电解质酸碱平衡。
5．用药护理。
（1）合理安排输液顺序，一般先输生理盐水、复方氯化钠、右旋糖酐等液体，并做好输血准备。
（2）根据病情及CVP监测结果调节输液速度，CVP＜5cmH2O，提示右心充盈不佳或血容量不足，若为血容量不足应遵医嘱及时补充血容量；若CVP＞15-20cmH2O，表示心功能不全，应控制输液速度，预防急性肺水肿的发生。
（3）输入血管活性药时，密切监测血压，可根据血压调节血管活性药物的浓度，并防止药液外渗。
6．积极治疗原发病，尽快消除休克病因，如止血、包扎固定、镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡）、抗过敏、抗感染等。
（四）健康教育
1．做好家长的安抚和解释工作，以配合抢救。
2．年长儿循环功能不稳定时，告知保持安静，避免躁动。
3．针对原发病进行教育。
1．休克的概念休克是由于各种原因致有效循环血量锐减、全身微循环障碍引起重要生命器官（脑、心、肺、肾、肝）严重缺血、缺氧的综合症。小儿休克的临床特点是面色苍白、四肢厥冷、呼吸急促、脉搏细弱、血压下降、尿量减少、精神萎靡或烦躁不安等。血容量减少、心输出量减低及微循环障碍是发生休克的3个基本环节。
2．休克指数休克指数是脉率与收缩压之比，为临床常用的观察休克进程的指标，休克指数为0.5，一般表示无休克；在1.0-1.5之间，表示存在休克；在2以上，表示休克严重。
3．动脉血压和中心静脉压与血容量的关系
动脉压
中心静脉压
原因
处理
↓
↓
血容量不足
积极补液
正常
↓
血容量轻度不足
适当补液
↓
↑
血容量相对较多，心功能不全
限制输液，应用强心剂
↑
正常
血管收缩，循环阻力增加
适当应用扩血管药
（七）心跳呼吸骤停护理
（一）病情观察
1．观察体温、脉搏、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、监测血气。
2．观察神志、瞳孔大小与对光反射。
3．观察尿量、颜色、性质，动态观察肾功能。
(二)一般护理
1．按急诊抢救与儿科重症监护一般护理常规护理，执行原发病护理常规。
2．加强皮肤、口腔等基础护理，预防并发症。
（一）专科护理
1．紧急抢救护理。
（1）立即呼叫值班医师及辅助护士。
（2）畅通气道（注意保护颈椎）：取平卧位，头偏一侧，肩下稍垫高，用吸引器清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，复苏囊加压给氧。同时辅助护士按接心电监护仪。医师垫硬板于后背，给予胸外按压。
（3）建立两条静脉通道，遵医嘱给予抢救药或液体。
（4）准备气管插管用药，配合医师进行气管插管。
（5）按医嘱静脉或气管内使用复苏药物。必要时连接呼吸机辅助通气。
2．复苏后护理
（1）保持呼吸道通畅，根据患儿情况及血气结果调整给氧方式，保证充分的组织供氧。机械通气者执行机械通气护理常规。
（2）选择性头部降温，降低基础代谢和脑组织氧消耗。
（3）遵医嘱及时准确应用降颅压药物、强心药物、血管活性药物、护脑药物，观察有无不良反应。
（4）严格记录24小时出入水量，维持水、电解质平衡。
（5）备好各种抢救物品、药品、器械。
（6）昏迷、抽搐患儿执行相应护理常规，注意防止并发症发生。
（7）尽早进行高压氧治疗，做好高压氧治疗的护理。
（8）医院感染，积极治疗原发病。
1．心肺脑复苏是指采用急诊医学手段，恢复已中断的呼吸及循环功能，为急救术中最重要而关键的抢救措施。可分为以下3个阶段。
（1）基础生命支持（BLS）：包括确定反应性、气道评价和打通气道、呼吸评价和人工呼吸、循环评价和胸外按压；同时启动医疗急诊服务系统迅速将患儿转送到能进医院。
（2）进一步生命支持（ACLS）：在BLS基础上应用辅助设备及特殊技术，包括建立静脉通道、药物治疗、电除颤、气管插管、机械呼吸等一系列维持和监测心肺功能的措施。
（3）延续生命支持（PLS）：包括脑复苏，监测心、肺、肝、肾、凝血及消化器官的功能，一旦发现异常，立即实施有针对性的治疗。
2．小儿心肺脑复苏成功的标准心肺功能恢复至病前水平，无惊厥、喂养困难及肢体运动障碍，语言表达正常，智力无障碍。
曾谦赞赏