作者：赵妍，田间，王文尧，唐熠达
单位：中医院心内科
摘要目的
探讨急性心肌炎院内不良事件的相关因素。
方法
回顾性入选中医院年5月至年2月收治的急性心肌炎患者例，以院内死亡或心脏移植作为院内复合不良事件，分为非不良事件组（n=）和不良事件组（n=18），比较两组患者的临床表现及治疗情况，通过Logistic回归模型进行单因素及多因素分析。
结果
不良事件组患者来诊时收缩压及左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）较非不良事件组患者更低，肌酸激酶同工酶（creatinekinaseisoenzyme-MB,CK-MB）更高（P均0.），更多应用机械循环辅助[主动脉内球囊反搏（intra-aorticballoonpump,IABP）和体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）治疗]、糖皮质激素及免疫球蛋白治疗，差异均有统计学意义（P均0.）。多因素Logistic回归分析显示，入院时QRS间期ms（OR=6.，P=0.）、CK-MB24U/L（OR=18.，P=0.）、LVEF40%（OR=6.，P=0.）是急性心肌炎院内不良事件的相关因素。
结论
急性心肌炎患者入院时QRS间期ms、CK-MB24U/L及LVEF40%是院内不良事件的相关因素。
急性病毒性心肌炎是常见心肌疾病之一，临床表现各异[1]，多数患者症状轻微，也有少部分患者出现心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克，甚至猝死。目前尚不清楚哪些因素与急性心肌炎的院内不良事件相关。本研究通过分析临床常用指标，探讨急性心肌炎患者院内不良事件的相关因素。
1资料和方法
1.1一般资料
选择年5月至年2月在中医院就诊的急性心肌炎患者例，诊断标准参考年欧洲心脏病学会关于心肌及心包疾病的专家共识[2]。排除标准：合并冠状动脉主要分支严重狭窄、瓣膜性心脏病、高血压性心脏病或其他心肌病。以院内死亡或接受心脏移植术作为复合不良事件，将患者分为非不良事件组（n=）和不良事件组（n=18）。非不良事件组患者与不良事件组患者性别比较，差异无统计学意义[70.0%（/）vs.61.1%（11/18），χ2=0.，P=0.]；非不良事件组患者年龄明显低于不良事件组患者，差异有统计学意义[27.0（21.0~36.0）岁vs.37.5（30.00~53.0）岁，t=-2.，P=0.]。
1.2临床资料收集方法
收集患者的症状、生命体征、入院心电图表现（QRS间期、QTc间期、有无QRS波低电压、ST段抬高/压低）、心律失常类型、实验室检查[白细胞计数（WBC）、丙氨酸氨基转氨酶（ALT）、肌酐、空腹血糖、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）、肌钙蛋白I、C反应蛋白]、经胸超声心动图参数[左心房前后径、左心室舒张末期内径、左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）、有无心包积液]、药物及非药物治疗（机械循环辅助、气管插管呼吸机、持续肾脏替代治疗、临时起搏治疗）情况。QRS波低电压定义为心电图QRS波振幅在肢体导联0.5mV或胸前导联1.0mV。机械辅助循环治疗指主动脉内球囊反搏（intra-aorticballoonpump,IABP）和体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）治疗。
1.3治疗方法
急性心肌炎合并稳定性心力衰竭患者的治疗参照2年欧洲心脏病学会指南[3]的心力衰竭标准治疗，血流动力学不稳定的患者参照年我国成人暴发性心肌炎诊断与治疗专家共识[4]，给予积极的生命支持治疗。
1.4统计学分析
应用SPSS17.0软件进行数据分析。正态分布的变量以（均数±标准差）表示，比较采用独立样本t检验。非正态分布的变量以[M（Q1~Q3）]表示，比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验或Fisher精确检验。将单因素分析筛选出的P0.05或临床有意义的变量加入Logistic回归模型进行多因素分析，探讨不良事件的相关因素。均采用双侧检验，以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者临床症状比较
两组患者出现胸痛、心悸、乏力、晕厥症状、心包积液的比例比较，差异无统计学意义（P均0.05）；不良事件组患者比非不良事件组患者出现胸闷的比例更高（P=0.），差异有统计学意义，详见表1。
2.2两组患者生命体征指标比较
两组患者收缩压、舒张压、心率和呼吸等生命体征指标比较，详见表2。
2.3两组患者心电图表现及心律失常类型比较
不良事件组患者QRS间期更长（P=0.），QRS间期延长的比例更高（P=0.），出现QRS波低电压及持续性室性心动过速（室速）/心室颤动（室颤）的比例也更高，与非不良事件组比较，差异有统计学意义（P均0.）；两组患者的QTc间期、出现ST段抬高/压低、心房扑动（房扑）/心房颤动（房颤）、Ⅲ度房室传导阻滞或束支阻滞的比例比较，差异无统计学意义（P均0.05），详见表3。
2.4两组患者实验室及超声心动图检查指标比较
不良事件组患者白细胞计数、丙氨酸氨基转移酶、肌酐、空腹血糖、肌酸激酶同工酶MB浓度比非不良事件组更高，差异有统计学意义（P均0.）；但两组C反应蛋白、肌钙蛋白I浓度比较，差异无统计学意义（P均0.05）；不良事件组患者的LVEF明显低于非不良事件组患者，差异有统计学意义（P0.）；两组患者左心房前后径、左心室舒张末期内径比较，差异无统计学意义（P均0.05），详见表4。
2.5两组患者治疗情况比较
两组患者应用醛固酮受体拮抗剂、糖皮质激素、免疫球蛋白的比例比较，差异无统计学意义（P均0.05）；不良事件组应用血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素2受体拮抗剂（ACEI/ARB）及β受体阻滞剂的比例更低，应用正性肌力/升压药物的比例更高，与非不良事件组比较，差异有统计学意义（P均0.）。非药物治疗方面，不良事件组患者应用IABP、机械循环辅助、气管插管呼吸机、ECMO及持续肾脏替代治疗比非不良事件组患者更多，差异有统计学意义（P均0.）；两组患者应用临时起搏治疗的比例比较，差异无统计学意义（P0.05）。两组患者的治疗情况比较，详见表5。
2.6两组患者院内不良事件发生率比较
非不良事件组无1例患者死亡或接受心脏移植手术；不良事件组有16例（19.5%）死亡（P0.），3例（3.7%）行心脏移植术（P=0.），复合院内不良事件为18例（22.0%）（P0.），与非不良事件组比较，差异有统计学意义。
2.7急性心肌炎患者不良事件的多因素Logistic回归分析结果
多因素回归分析结果显示，入院时QRS间期ms、肌酸激酶同工酶MB24U/L及LVEF40%是急性心肌炎院内不良事件的相关因素，详见表6。
3讨论
本研究显示，不良事件组心肌炎患者出现胸闷的比例更高，伴有循环不稳定，肝、肾功能更差，LVEF更低，提示心肌损伤及多系统受损情况更重。不良事件组入院时肌酸激酶同工酶MB浓度更高，这与Nakamura等[5]与孙丽杰等[6]的研究不同，原因考虑：（1）样本量小造成统计学偏倚；（2）研究对象不完全相同，Nakamura等[5]的研究入选了应用ECMO治疗的暴发性心肌炎患者，发病时间更短，心肌损伤均较重。与李伟华[7]的研究相似，两组心肌炎患者肌钙蛋白I浓度均有升高，虽不良事件组较非不良事件组略有升高趋势，但差异无统计学意义（P0.05），可能也与样本量小造成的偏倚有关。高达53.3%的不良事件组患者QRS间期ms，出现持续性室速/室颤的比例也更高，这与文献报道一致[8]，原因可能是炎症造成局灶或弥漫性心肌水肿，导致激动在心房心室间的传导、心室肌的除极和复极有不同程度延迟造成的。
本研究中多因素回归分析显示，入院时心电图QRS间期ms、肌酸激酶同工酶MB24U/L及LVEF40%是院内不良事件的相关因素。QRS间期延长是死亡和心脏移植的危险因素，这与多项研究结果[9-11]一致。文献报道LVEF50%是心脏移植的独立危险因素[12]，另一项前瞻性研究也显示，心功能差（纽约心脏协会心功能分级III~IV级）是心肌炎患者死亡或心脏移植的危险因素[13]。已有研究证实心脏磁共振检查有延迟强化是全因死亡及心脏性死亡的预测因子，基线心功能不全提示长期恢复不良[14]。另外，Xu等[15]的研究证实肾功能下降是增加暴发性心肌炎院内死亡的独立危险因素，本研究中虽单因素分析结果显示肌酐浓度升高与不良事件有关，但多因素分析未显示肌酐浓度升高与院内不良事件有关，可能与样本量小及入选人群不同有关，故本研究结果有待更大规模的研究进一步证实。尚无文献报道肌酸激酶同工酶MB浓度升高是否与急性心肌炎发生不良事件相关，推测肌酸激酶同工酶MB持续升高反映心肌损伤面积更大，可能影响心功能或出现恶性心律失常，增加院内不良事件风险。
研究有一定的局限性。首先，本研究时间跨度较大，个别化验检查缺失，可能造成统计结果的偏倚。其次，仅有13%的患者有心肌活检病理，确诊阳性率为53.3%，不排除有病理与临床诊断不符可能。第三，本研究为单中心回顾性研究，样本量偏小，总体事件率偏低，影响统计分析的效力，故结果有一定局限性。本研究的结果尚需更大样本量的前瞻性、随机研究进一步证实。
总之，QRS间期ms、肌酸激酶同工酶MB24U/L及入院时LVEF40%是急性心肌炎患者院内不良事件的相关因素。
参考文献（略）