关键词儿童;急性呼吸道感染;病毒病原;回顾性分析
急性呼吸道感染（acuterespiratorytractinfection，ARTI）是儿童常见的感染性疾病，有较高的发病率及病死率，约占5岁以下儿童死亡人数的20%，特别是在发展中国家，严重威胁儿童的健康，成为世界性的疾病负担［1］。为了解苏州地区儿童急性呼吸道感染病毒的病原学流行病学特征及临床特点，本研究选取年1月至年12月因ARTI在医院呼吸科住院患儿作为研究对象，对其呼吸道标本进行比较分析。现将结果总结如下。1资料与方法1.1 一般资料 选取年1月至年12月连续10年因ARTI在医院呼吸科住院患儿作为研究对象，共例。年龄28d~15岁，并将研究病例按年龄分成28d～1岁组、1～3岁组、3～5岁组及≥5岁组。ARTI诊断标准参照第7版《诸福棠实用儿科学》［2］。本研究经医院医学伦理委员会审批通过（批准文号：LW），且患儿监护人均签知情同意书。1.2 方法1.2.1 标本的采集 患儿于入院24h内采用无菌负压法抽取鼻咽分泌物，用一次性无菌吸痰管经鼻腔送入7~10cm达咽部以下，利用负压吸引的原理，吸取1~2mL鼻咽分泌物，移入无菌9g/L盐水试管中，震荡混匀后立即送检。1.2.2 痰标本的初步处理 所收集的痰标本先涂片镜检，鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，白细胞＞25个/低倍视野被视为合格，不合格者重新采集或丢弃。1.2.3 7种常见呼吸道病毒的检测 采用直接免疫荧光法检测呼吸道7种常见病毒：呼吸道合胞病毒（RSV)，流感病毒A、B型（IV-A,IV-B)，副流感病毒1、2、3型（Pinf1、2、3），腺病毒（ADV)。实验所用检测试剂为D3UltraTMRespiratoryVirusScreaningLDKIT（DIAGNSTICHYBRIDS，USA），按说明书进行操作，按阳性标准判断结果。荧光显微镜购自德国莱卡公司。1.2.4 人类偏肺病毒（hMPV）、人鼻病毒（HRV）、人博卡病毒（hBoV）及肺炎支原体（MP）检测 应用反转录（RT)-PCR法检测HRV、hMPV，实时荧光定量PCR法检测hBoV及MP。结果判定：取10μLRT-PCR产物，用20g/L的琼脂糖凝胶电泳，电泳产物放在紫外灯下观察，bp荧光片段为hMPV阳性，bp荧光片段为HRV阳性。hBoV及MP阳性结果根据荧光曲线判定，结果以Ct值显示，反应结束后由电脑自动分析结果，具体按试剂盒提供的说明书操作。1.2.5 痰细菌培养 痰中加入无菌9g/L盐水，充分捣碎后接种在哥伦比亚培养基（血琼脂平板、巧克力平板各1块），置35℃培养箱［50mL/L二氧化碳（CO2）环境］中进行分离培养18～24h,根据培养基上菌落特点、革兰染色、显微镜下观察及生化反应等方法鉴定细菌，人工计数菌落1.0×cfu/L为阳性。哥伦比亚琼脂为英国Oxoid公司产品。具体操作及结果判定按标本的细菌学检验程序进行。1.3 统计学处理 应用SPSS18.0软件包。计数资料以百分比（%)或率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。2结果2.1 病毒检出情况 例住院患儿中，送检病例例，病毒检出阳性例，总阳性率为30.74%（/例)，男童病毒病原感染例（19.88%），女童感染例（10.86%），年至年病毒感染年检出率中，年病毒检出率最高为44.25%（/例）（χ2=.，P0.）。单一病毒感染共检出例，阳性检出率为18.83%（/例），其中RSV检出率占首位［9.42%（/例）］，Pinf2检出率最低（0.05%，8/例）。RSV各年度检出率差异有统计学意义（χ2=.，P0.），年、年及年检出率较其他各年份明显增多，分别为15.43%（/例）、12.64%（/例）、14.31%（/例）；HRV从年至年检出率逐年升高［分别为3.84%（71/例)、4.56%（83/例)、7.28%（/例)］，差异有统计学意义（χ2=23.，P0.）；hBoV各年度检出率差异有统计学意义（χ2=44.，P0.），年检出率最高为5.04%（93/例）；hMPV各年度检出率差异有统计学意义（χ2=.，P0.），年及年检出率较高，分别为3.43%（58/例）、4.60%（59/例）（图1）。混合感染共检出例，阳性检出率为11.91%（/例），以病毒+细菌感染检出率最高为7.86%（/例），病毒+MP、≥2种病毒感染率分别为1.56%（/例）、1.83%（/例），病毒+细菌+MP感染率最低为0.68%（/例）。病毒+细菌感染中，各年度检出率差异有统计学意义（χ2=.，P0.），年检出率最高为13.51%（/例）。病毒合并细菌感染中，以RSV混合肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌（HI）、金黄色葡萄球菌（SA）感染为主；RSV、Pinf3、HRV及hBoV病毒感染时易同时合并MP感染；多种病毒混合感染中以RSV合并IV-A、hBoV、HRV为主；病毒+细菌+支原体感染中居前3位的为HRV+SP+MP、SP+BOKA+MP、RSV+HI+MP（图2）。2.2 单一呼吸道病毒病原学与年龄的分布 单一病毒感染在28d～1岁组检出率最高为22.82%（/例)（χ2=16.，P0.），≥5岁组检出率最低为7.81%（/例）（χ2=20.，P0.），不同年龄组病毒检出率差异统计学有统计学意义（χ2=.35，P0.），检出率随年龄的增长逐渐降低。在各年龄组，RSV检出率均高于其他病毒。其中RSV、HRV及Pinf3感染检出率均随年龄增长而逐渐降低；hBoV及Pinf1检出率均在≥1～3岁组最高；ADV及IV-A感染主要为3岁以上儿童；IV-B感染中，≥5岁组检出率最高，28d～1岁组检出率最低；hMPV及Pinf2各年龄组间检出率差异无统计学意义（χ2=6.，P=0.；χ2=0.，P=0.）（表1）。2.3 单一呼吸道病毒病原学与季节的关系 春、夏、秋、冬各季节病毒检出率中，冬季检出率最高为27.68%（/例），夏季最低为13.86%（/例），差异有统计学意义（χ2=.，P0.）。四季中，RSV等10种常见病毒的检出率差异有统计学意义（均P0.）。RSV在春、秋、冬季检出率较高；夏季hBoV、Pinf3的检出率较高。就单个病毒而言，RSV及IV-A主要在冬季出现感染高峰期；hBoV在夏、秋季检出率较高，提示在夏秋季节流行；HRV主要在春、夏、秋3季流行；hMPV以春季流行为主；IV-B在冬季、春季检出率较高；ADV、Pinf3及Pinf1主要在春、夏季节流行；Pinf2各季无明显流行趋势（表2）。2.4 单一呼吸道病毒感染与临床疾病诊断 以单一病毒感染病例为研究对象，不同临床疾病诊断检出率差异有统计学意义（χ2=.42，P0.），其中主要诊断为毛细支气管炎（36.23%，25/69例)、喘息性支气管炎（27.14%，/例)、重症肺炎（25.88，/例)及支气管肺炎（20.13%，/例)，大叶性肺炎诊断病毒检出率最低仅为5.83%（63/例）。RSV在毛细支气管炎及喘息性支气管炎中的阳性率较高；hBoV感染后，诊断为毛细支气管炎及重症肺炎的阳性率均高；HRV感染后易导致支气管炎；hMPV感染后易引发毛细支气管炎；ADV在支气管肺炎及重症肺炎中的阳性检出率较高；IV-A感染后，诊断为重症肺炎及支气管炎的阳性率较高；Pinf3感染后易引发支气管肺炎及毛细支气管炎；IV-B、Pinf1及Pinf2在各疾病检出率差异无统计学意义（表3)。3讨论呼吸道感染是儿科最常见的感染性疾病之一，本研究从年1月至年12月连续10年对苏州地区ARTI患儿进行10种常见呼吸道病毒监测，共收集份标本，病毒检出阳性例，总阳性率为30.74%（/例)，高于浙江湖州地区的21.96%［3］和西宁地区的15.6%［4］，低于长沙地区的67.8%［5］，提示各个地区呼吸道病毒病原的检出率有差异，考虑呼吸道病毒检出率与当地气候变化、地理环境、生活环境相关，当然也不排除与各单位病原学检测方法及手段不同有关。同时研究也发现，不同病毒在不同年份、不同年龄组、不同季节以及在呼吸道疾病之间的检出率存在差异。病毒年检出率在年最高为44.25%（/例)，在年最低为16.84%（/例），原因考虑与当年特殊气候变化有关。年经历冬春连旱，梅雨季雨量明显增多，夏季多强对流天气，而在其他年份气候相对温和，病毒检出率较低，该结果证实气候因素是影响病毒的传播与感染的重要原因之一。本研究对连续10年病毒病原检测病例分析显示，以单一病毒感染病例为研究对象，RSV检出率占各病毒病原的首位为9.42%（/例），提示RSV仍然是小儿ARTI的主要病原；各年龄段中，RSV在28d～1岁组检出率最高为13.75%，≥5岁组检出率最低为1.47%，提示随年龄增长RSV检出率呈下降趋势；RSV在四季中，冬季检出率最高为21.43%，秋季次之为9.03%，春夏季检出率明显下降，与四川成都地区及苏州地区的以往（2年至年）报道类似［6-7］。有研究认为，秋冬季检出率高与两季气温降低相关，低气温可以维持病毒的活性及稳定性，延长RSV在外界环境中生存时间，从而增加了感染机会，提示低气温为RSV感染流行的因素之一［8］；RSV感染后主要疾病诊断为毛细支气管炎及喘息性支气管肺炎，引起重症肺炎率也较高，既往研究报道重症CAP患儿的主要病毒病原为RSV，提示RSV主要引起下呼吸道感染，且易发生重症感染［9］。本研究同时发现，RSV与其他病毒、细菌及MP等非典型病原易发生混合感染，与SP、SA、MP、IV-A发生混合感染的检出率最高，分别为1.42%、0.47%、0.48%、0.34%，且高于其他病毒与其他病原发生的混合感染。有学者认为，RSV感染后可能通过诱发相关免疫应答影响后续其他病原混合感染，从而对疾病的严重程度造成一定的影响，但目前关于RSV混合感染后能否加重疾病反应尚有争议［10］。近年来HRV被认为是全世界人群中普遍流行的病原体之一，是引起呼吸道感染的重要病因，HRV目前分为3个亚型：即HRV-A、HRV-B及HRV-C亚型，各型各地区报道的HRV检出率不同［11］。本研究显示在年至年连续3年平均检出率为5.17%，各年检出率呈上升趋势，3岁以下婴幼儿易感，全年散发，在春、夏、秋三季流行，冬季检出率最低，与本地区既往报道相一致［12］，而在粤东、巴西地区，流行季节主要为夏秋季［13-14］。本研究同时发现HRV与RSV、MP、SP、HI、SP+MP混合感染检出率均较高，这可能与病原微生物的协同感染机制密切相关，关于HRV混合感染是否增加疾病的严重程度或其对预后的影响目前仍有争议，需进一步观察研究。HRV感染后易导致支气管炎，目前研究热点认为，HRV是引起儿童喘息的常见病毒病原，是哮喘急性发作的诱因，罹患HRV感染的儿童以后发展为哮喘的风险增高［15-16］。本研究显示，年至年间hBoV单纯感染阳性检出率为3.12%（/例），居第3位，提示hBoV也是苏州地区小儿呼吸道感染的重要病原体之一，但此检出率低于广州（7.68%）、长沙（24.1%）地区，高于太原地区（2.7%）［17-19］。hBoV好发于1~3岁幼儿，临床诊断以毛细支气管炎及重症肺炎居多，夏秋季检出率高于冬春季，夏季呈现高峰，提示苏州地区夏秋季节为hBoV的好发季节，成都地区也以夏秋季为高发季节，阿根廷以春夏季为流行高峰［20-21］，说明hBoV的流行季节与地域位置、气候可能相关。在混合感染中，现普遍认为hBoV与其他病毒混合感染率较高，混合支原体感染也不少见，本研究显示，hBoV易合并MP、RSV、HRV感染。本研究同时发现，10年间Pinf3单一感染检出率为2.17%(/例)，为呼吸道感染Pinf中的主要亚型，也是本地区儿童呼吸道感染的重要病原之一，而Pinf1及Pinf2检出率较低。Pinf3检出多见于3岁以下婴幼儿童，随着年龄增长感染率逐渐降低，3岁以后检出率无明显差异，这可能与婴幼儿期自身免疫功能不完善及特异性抗体缺失有关，随着年龄增长自身免疫功能不断完善和特异性抗体水平逐渐增加，感染率也出现下降；Pinf3好发于春、夏季，与深圳和常州地区的流行时间一致［22-23］，而北京地区则好发于秋、冬季［24］，感染后易引发支气管肺炎及毛细支气管炎。Pinf1发病率最高年龄组为1～3岁组，在夏季流行。本研究中，Pinf2未见明显的好发年龄及流行季节，可能与本研究中检出例数较少相关，也可能因为本地区地域及气候不具备Pinf2流行的条件，后续可进一步研究。本研究中hMPV感染各年龄段均好发，春季为流行高峰，感染后易导致毛细支气管炎；本地区近年研究显示hMPV感染易并发混合感染，以混合细菌感染最为常见，尤其在大年龄患儿中易混合细菌或MP感染，研究同时显示hMPV混合感染在一定程度上会使患儿的细胞免疫紊乱加剧［25］；ADV检出多见于3岁以上儿童，感染高峰出现在春、夏季，ADV感染后易引起重症肺炎，既往均有报道认为在婴幼儿中可引起严重甚至是致命的肺炎或支气管炎［26-27］；流感病毒中，IV-A检出率高于IV-B，IV-A好发于1~3岁儿童，冬季好发，诊断为重症肺炎及支气管炎的阳性率较高；IV-B感染中，好发于≥5岁组学龄儿童，随年龄增长检出率增加，检出率最高为0.59%，冬、春两季检出率较高。综上所述，在对苏州地区住院儿童呼吸道病毒连续10年监测中，发现RSV、HRV、hBoV、Pinf3在该地区儿童呼吸道病毒感染中占重要地位。婴幼儿组为病毒检出高发年龄组，各病毒流行季节具有差异性及特征性，同时对病毒混合感染也应引起重视，对混合感染的机制也有待深入研究。本研究不足之处是对病毒混合感染未做过多讨论，在后续研究中可以对该部分内容进行补充完善，为临床工作提供更多的指导方向。通过对近10年的小儿ARTI病原学检测，对本地区的小儿ARTI的病毒病原学有了一定的认识，本研究与年至年间苏州地区对病毒相关研究有一定差异［28］，提示存在病毒流行病变迁，本研究结果对临床在不同年代、季节、气候因素及年龄诊断儿童呼吸道病原学感染有一定的指导意义。参考文献略
点击“阅读原文”，可免费下载PDF全文
本刊编辑部扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏