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亲们，早上好呀！今天是和大家讨论“护理常规”的问题的最后一次，至此54个护理常规知识讲解全部结束，想了解其他护理常规请查阅近期的历史 2.详细了解手术情况，包括病情、输液、输血量、尿量、胸腔引流液量和胸腔引流瓶底水量标记。 3.严密观察生命体征，观察周围循环情况、神志及瞳孔大小等。 4.正确给予氧疗，机械通气者执行相关护理常规。 5.麻醉清醒后无休克者，采用半卧位。 6.保持呼吸道通畅，指导患者做有效咳嗽和深呼吸，避免肺不张，不能咳痰者应给予气管内吸痰，痰液粘稠者给予雾化吸入。 7.密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。 8.注意保持胸腔引流管通畅，定时挤压引流管，防止引流管阻塞，观察引流液颜色和量。每小时引流量超过毫升，连续3小时以上，提示有活动性出血的可能，应立即报告医生，做好配血和手术止血准备。 9.做好疼痛的护理，避免因疼痛而影响病人正常呼吸，应及时使用止痛剂，并观察镇痛效果。 10.胸腔引流管拔除后，一般无特殊禁忌者，应鼓励患者离床活动，并适当作患侧肩.肘关节活动。 11.胸外科手术病人，除消化道手术外，术后6小时如无恶心呕吐.腹胀等胃肠道情况，可喝水，术后第一天给流质或半流质饮食，亦可随病人喜爱选择饮食。如病人进食量不足，报告医生。
NO4腹部手术后护理常规
1.病人入ICU后进行严格交接班，妥善安置病人，给予持续吸氧，密切监测生命体征，发现病情变化及时通知医生做出处理。
2.保持正确体位：全麻未完全清醒者，取平卧位头偏向一侧，硬膜外麻醉术后平卧6小时。协助病人定时翻身变换体位，鼓励协助早期活动。
3.胃肠减压护理：`胃管妥善固定并保持通畅，观察胃液的颜色.量及性质变化，准确记录。
4.做好引流管护理：明确各引流管放置位置及作用，妥善固定并保持有效的引流，观察引流液颜色.性质及量的变化。当引流液量突然增多或颜色鲜红时立即通知医师并做好急救准备。
5.留置尿管病人做好尿管护理，未留置尿管病人术后6~8小时应协助病人自解小便，必要时予以导尿。
6.注意病人腹部体征变化，观察有无术后并发症的发生。如：出血、肠梗阻、急性胃扩张等，保持伤口敷料干燥整齐。
7.心理护理，鼓励病人树立信心，战胜疾病。
NO5心肺复苏术后护理常规
1.循环系统的监测2.呼吸系统的监测3.脑功能监测4.肾功能监测5.严密观察病人的症状和体征6.电解质和酸碱监测1.维持有效循环①持续心电监护，密切监测生命体征。②维持血压和心率，纠正心律失常。③行血流动力学监测。④遵医嘱使用血管活性药。2.呼吸道管理①监测呼吸功能及血气变化，及时调整呼吸机参数。②加强气道管理，保持呼吸道通畅。3.脑复苏①监测神志瞳孔变化。②尽早实行亚低温，以头部降温为主。③维持有效脑循环，纠正酸中毒，脱水治疗。3.防止肾功能衰竭，保证肾脏灌注，监测尿量，定时监测肾功能。4.维持内环境稳定，监测血糖及电解质变化。5.预防感染、DVT、压疮、应激性溃疡的发生。NO6危重患者的心理护理
在对危重患者进行抢救的过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的心理压力。这些因素包括：①病情危重而产生对死亡的恐惧；②突然在短时间内丧失对周围环境和个人身体功能的控制，完全依赖于他人；③不断地进行身体检查，甚至触及身体隐私部分；④突然置身于一个完全陌生的环境；⑤治疗仪器所产生的声音、影像、灯光等对患者的刺激；⑥因气管插管和呼吸机治疗而引起的沟通障碍等等。患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威胁而经历一系列心理应激反应，因而，心理护理是护理人员的重要职责之一。护士应做到：
1.表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受。态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心。
2.在任何操作前向患者做简单、清晰的解释。语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给患者充分的信赖感和安全感。
3.对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意义，并向患者保证机械通气支持是暂时的。
4.对因人工气道或呼吸机治疗而出现语言沟通障碍者，应与患者建立其他有效的沟通方式，鼓励患者表达他的感受，并让患者了解自己的病情和治疗情况，保证与患者的有效沟通。
5.鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择。
6.尽可能多地采取“治疗性触摸”。这种触摸可以引起患者注意，传递关心、支持或接受的信息给患者，可以帮助患者指明疼痛部位确认他们身体一部分的完整性和感觉的存在。
7.鼓励家属及亲友探视患者，与患者沟通，向患者传递爱、关心与支持。减少环境因素刺激，病室光线宜柔和，夜问减低灯光亮度，使患者有昼夜差别感，防止睡眠剥夺。病室内应安静，尽量降低各种机器发出的噪音，工作人员应做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。在病室内适当位置悬挂时钟，令患者有时问概念；在操作检查治疗时使用床帘，注意保护患者隐私。
NO7危重患者的疼痛护理常规
疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。痛觉～～～个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑。痛反应～～机体对疼痛刺激产生的生理病理变化，如呼吸急促、血压升高、瞳孔散大、出汗、骨骼肌收缩等。
长海痛尺0～10分
0～1：无痛2～3：轻度疼痛，可忍受，能正常生活4～5：中度疼痛，适当，影响睡眠，需用止痛药物6～7：重度疼痛，影响睡眠，需用麻醉、止痛剂8～9：剧烈疼痛，影响睡眠较重，伴有其他症状10分：无法忍受，严重影响睡眠，伴其症状或被动体位
静脉PCA(PCIA)：操作简单、可选用多种药物起效快、效果可靠、适应症广
硬膜外腔PCA(PCEA)：用药量小、镇痛效果可靠、持续时间长、作用范围局限、全身影响小
皮下PCA(PCSA)：适用于外周静脉不好或难以长久置管者
外周神经根、从PCA(PCNA)：适用于臂丛神经、股神经等外周神经的阻滞镇痛
芬太尼+枢丹+生理盐水或诺杨+枢丹+生理盐水
镇痛效果不佳、呼吸抑制、血压下降、恶心、呕吐、尿储留、睡眠障碍和镇静、双下肢麻木、皮肤受损
1.评估患者的基本情况
2.认真交接班
3.掌握PCA的使用、参数设定、药物特性
4.指导患者正确使用PCA
5.确保PCA正常运行
6.PCIA使用单独的静脉通道
7.定时监测和记录生命体征、镇痛方案、镇痛效果
8.防止感染
9.防止并发症
10.PCEA者拔管注意事项
1.注意倾听病人主诉，准确评估疼痛程度和性质。
2.避免激发或加剧术后疼痛的因素，解除疼痛刺激源如外伤引起的疼痛，应根据情况采取止血、包扎、固定等措施；胸腹部手术后因为咳嗽、深呼吸引起伤口疼痛，应协助病人按压伤口后，再鼓励咳痰和深呼吸。避免各项操作增加患者疼痛程度。
3.药物止痛药物止痛是临床解除疼痛的主要手段。给药途径可有口服、注射、外用、椎管内给药等。止痛药分为非麻醉性和麻醉性两大类。非麻醉性止痛药如阿司匹林、布洛芬、止痛片等，具有解热止痛功效，用于中等程度的疼痛，如牙痛、关节痛、头痛、痛经等，此类药大多对胃粘膜有刺激，宜饭后服用。麻醉性止痛药如吗啡、度冷丁等，用于难以控制的疼痛，止痛效果好，但有成瘾性和呼吸抑制的副作用。
4.心理护理
（1）尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。护士不能以自己的体验来评判病人的感受。
（2）解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。
（3）通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。
（4）尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。
（5）做好家属的工作，争取家属的支持和配合。
5.中医疗法如通过针灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通经络，有较好的止痛效果。
6.物理止痛应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。
7.早期观察并及时处理镇痛治疗的并发症
NO8压疮的预防与护理
压疮是局部组织因长时间受压造成血液循环障，局部软组织缺血、缺氧、溃烂和坏死。
压疮这一术语正逐渐被压力性溃疡（PressureUlcear,简称PU）或压疮所取代。
根据临床表现，压疮可分为三期：
I红斑期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。
II水疱期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。
III溃疡期
?浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。
?深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。
国际分级方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel()标准分级
?Stage1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白、
?Stage2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡、(水泡,擦伤等)
?Stage3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜、(火山状伤口)
?Stage4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等
依据国际压疮顾问委员会(NPUAP)年压疮分期法新增两个分期：
怀疑深层损伤期：皮下软组织受压力及/或剪力损伤，肤色局部变成紫色或褐紫红色；表皮完整或呈现充血的水泡。
不可分期：全部皮肤层组织破损，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。
我国常用的分期方法：
Ⅰ期：淤血红润期Ⅱ期：炎性浸润期Ⅲ期：浅度溃疡期Ⅳ期：坏死溃疡期
目前使用最广泛的是国外Branden评分法
1.皮肤检查和翻身：皮肤检查至少每班一次。翻身根据皮肤受压情况而定。
2.定期清洁皮肤。
3.避免环境因素导致的皮肤干燥。
4.避免骨突出直接接触，避免在骨突出进行按摩。
5.尽量避免皮肤接触大小便，伤口渗出液和汗液。
6.改善营养。
7.如提高病人的可动性和活动性的可能性存在，应在其整个治疗过程中建立康复治疗的内容，对大多数病人要保持他们现有的活动水平。
8.如病人条件允许且无禁忌症，应尽量使床头抬高的角度减少，并尽量缩短床头抬高的时间。
9.正确的搬动和翻动病人。
Ⅰ期：翻身，避免再度受压，禁按摩。可用赛肤润。
Ⅱ期：在无菌操作下抽出疱内渗液，剪掉疱皮，表面喷贝复剂，用无菌纱布覆盖。如果水疱较小，可不必剪疱皮，用纱布加压包扎即可，以减少渗出。
Ⅲ期—Ⅳ期：清创处理，按时换药。可用防压疮帖膜。
怀疑深层损伤期：①减压②无血泡、黑硬者用溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结。有血泡、黑软者无菌操作切开引流，使用渗液吸收贴覆盖保护，促进愈合。
不可分期：减压，清创。
误区一：消毒液消毒伤口
误区二：按摩受压皮肤
误区三：保持伤口干燥
误区四：使用气垫圈
误区五：使用烤灯
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