医院EICU董裕康译
急性肝功能衰竭(ALF)或慢加急性肝功能衰竭(ACLF)患者发展成危重疾病的风险很高。一旦发生危重病，死亡率极高，通常最终的治疗方法是肝移植。导致危重病的肝脏疾病的独特病理生理学预示着不同器官系统的独特表现。一般危重病中用于处理器官并发症的策略并不总是适用于肝衰竭患者的治疗。与许多其他疾病一样，早期认识和及时处理肝衰竭及其并发症可能会改善预后。
在本文中，我们提供循证建议，旨在指导临床医生（危重病和急诊医生以及其他医疗专业人员，包括药剂师、护士、高级执业医师和营养师）监护肝衰竭危重患者。这些指导方针旨在补充而不是取代个体临床医生的认知决策。这些准则的主要目标是帮助最佳做法，而不是代表监护标准。
就本指南而言，ACLF是一种以肝硬化急性失代偿、器官功能障碍和高短期死亡率为特征的综合征。相反，ALF的定义是在没有慢性肝病证据的患者首次出现肝病症状的26周内出现脑病和肝合成功能障碍
联合主席和联合副主席由重症监护医学会(SCCM)任命。主席和副主席与SCCM合作，从两组个人中挑选委员会成员：1)在肝功能衰竭危重患者护理方面具有专业知识的执业临床医生和2)方法学专家。方法专家由重症监护、发展和评估组的指南提供。指南委员会的成员包括重症医生、胃肠病专家、肝病专家、麻醉师、传染病专家、移植医生、药剂师、营养师和高级执业医师。
共同主席和共同副主席由重症监护医学学会（SCCM）任命。主席和副主席与SCCM合作，从两组个人中挑选委员会成员：1）在治疗肝衰竭危重患者方面具有专业知识的临床医生和2）方法学专家。方法学专家由重症监护、发展和评估小组提供。指导委员会的成员包括重症医师、胃肠病医师、肝病医师、麻醉师、感染病专家、移植医师、药剂师、营养师和高级执业医师。
该小组共有29名成员，然后被分成包括心血管、内分泌、血液学、肺脏和肾脏在内的小组。每个小组都分配了一名组长、一名方法学家和专家小组成员。小组组长负责为他们各自的小组制定人口、干预、比较和结果(PICO)问题(主席和整个指导委员会的意见)，领导小组会议，向小组成员分配任务，管理最终形成建议的活动(例如，决策[ETD]框架的证据)，并在指导委员会投票之前敲定建议草案。
心血管系统初始液体复苏的选择建议:我们建议不要使用羟乙基淀粉用于ALF或ACLF患者的初始液体复苏(强烈建议，中等质量的证据)。
建议：对于ALF或ACLF患者，我们建议不要使用明胶溶液进行初始液体复苏（有条件的建议，低质量的证据）。
理由：肝功能衰竭是一种高动力状态，导致心输出量增加，血压降低或接近正常。这种高动力循环背后的主要机制是外周和内脏血管扩张。因此，大多数患者都是液体复苏的候选对象。在肝功能衰竭患者中，没有大型随机试验比较不同的复苏液。对危重患者试验的荟萃分析表明，羟乙基淀粉或明胶溶液与晶体相比没有益处，当高质量的试验被单独分析时，有一些风险。这些试验受到间接性的限制，因为纳入的肝功能衰竭患者很少，但没有令人信服的理由将这些药物用于肝功能衰竭患者。此外，淀粉可能会加重肝功能衰竭时的凝血障碍。
白蛋白作为复苏液建议：我们建议使用白蛋白复苏ALF或ACLF患者，特别是当血清白蛋白低（3mg/dL）时（有条件推荐，低质量证据）。理由:人血清白蛋白是在肝脏中合成的，是维持血浆渗透压的主要血浆蛋白。传统上白蛋白的应用基础是增加血管内容量，但白蛋白也具有抗氧化、免疫调节和内皮调节功能。在肝功能衰竭的患者中，除了低循环水平导致生产减少外，白蛋白功能也可能受损。因此，在肝功能衰竭患者中应用白蛋白的理由可能比在其他情况下更充分。
荟萃分析显示，对腹水患者给予白蛋白联合高容量旁穿刺术可预防旁穿刺术引起的循环功能障碍和降低死亡率。这表明，白蛋白的益处至少部分来自于改善血流动力学，但其他影响的贡献仍然是可能的。
一项可靠的网络荟萃分析显示，与晶体相比，白蛋白在脓毒症患者中没有益处。严重脓毒症或感染性休克患者的白蛋白替代试验(ALBIOS)在名严重脓毒症和感染性休克患者中，前28天的白蛋白替代目标是血清水平高于3mg/dL，没有显示死亡率降低，但在入组时患有败血症休克的患者死亡率降低。
感染性休克的数据对肝功能衰竭是间接的，在资源匮乏的情况下费用可能过高，而且穿刺术数据可能不直接适用于休克的复苏；尽管如此，肝功能衰竭的病理生理学基础表明可以考虑在这一人群中使用白蛋白治疗。
血压目标建议：我们建议ALF或ACLF患者的平均动脉压（MAP）为65毫米汞柱，同时进行灌注评估（有条件的建议，中等质量的证据）。注：有些病人在较低的MAP上有足够的灌注，而另一些病人在较高的MAP上有灌注改善理由：在肝衰竭患者中精确的MAP目标仍然不确定，特别是因为肝衰竭是一种高动态血管舒张状态，在这种状态下血流可以在较低的压力下维持。失血性休克动物模型显示，在60mmh以下，冠状动脉、肾脏和脑血管床的自我调节功能受损。
在脓毒症时，指南建议MAP应维持在60或65mmHg以上。感染性休克试验中MAP从65mmHg增加到85mmHg的患者的随机试验一般都发现对代谢变量或肾功能的影响相似，尽管在脓毒症和平均动脉压试验中有一组预先指定的有高血压的患者需要肾脏替代治疗的风险较低。有中等质量证据的脓毒症指南的强烈建议是基于将MAP提高到65以上的数据。未能将MAP维持在60-65mmHg恶化的数据很少。一项回顾性研究报告，MAP下面积/时间为60与感染性休克患者30天死亡率相关。
鉴于这一间接证据，肝衰竭患者65mmHg的目标似乎是合理的。应该认识到，个别患者的血压可能低于这些阈值，而不会出现低灌注。血压指标应个体化，并辅以灌注充分性评估。
监测血压建议：对于ALF或ACLF合并休克的患者，我们建议放置动脉导管进行血压监测（有条件的建议，低质量的证据）。理由：在休克状态下，使用袖带（特别是自动测量系统）估计血压可能不准确。动脉插管的使用提供了更合适和可重复的动脉压测量，并允许搏动分析，以便有关治疗的决定可以基于即时和可重复的血压信息。
在一般危重病人和肝功能衰竭病人中，特别是在超声引导下，插入桡动脉导管通常是安全的。桡动脉导管在某些情况下可能会低估动脉压，但是股动脉导管的感染风险更高。
有创血流动力学监测建议：我们建议使用有创性血流动力学监测来指导ALF或ACLF患者和临床灌注受损患者的治疗（有条件的建议，低质量的证据）。理由:临床评估肝衰竭患者的血管内容积和心输出量是否充足尤其具有挑战性。对于一些患者，尽管通过经验调整的标准疗法仍有持续灌注不足,存在不确定的液体状态,症状性低血压,经过治疗肾功能仍恶化以及一些使用血管活性的药物患者,有创血流动力学监测可以帮助确定充盈压的相对贡献,心脏功能和血管张力的失代偿。这有助于指导治疗类型和剂量。
要证明使用监测技术可以改善治疗结果是具有挑战性的，因为结果取决于治疗的效果，特别是对于肝功能衰竭患者的血流动力学治疗，肝功能决定治疗结果，而不是心血管功能。有创血流动力学监测的许多并发症与中心静脉插管有关，在临床试验中肺动脉与中心静脉导管置入之间并无差异。肺动脉导管插入术(PAC)与快速心律失常的潜在危险有关，但与死亡率增加无关。肝移植术后有创监测（包括动脉插管测量血压）的并发症较低；PAC与本报告中的任何并发症无关。然而，重要的是要认识到，侵入性血流动力学监测最好是针对需要解决特定临床或治疗问题的情况。根据不同的临床情况，临床医生可以通过判断来确定适合不同患者的侵入性血流动力学监护仪的类型。
超声心动图等非侵入性血流动力学监测在危重病人监测中的作用正在扩大;然而，在撰写本报告时，ALF/ACLF缺乏关于使用这种监测的数据。在临床医师的判断和仔细评估优势和缺陷后，非侵入性技术可能用于ALF/ACLF的血流动力学监测和临床决策。
一线缩血管药物的选择建议：我们推荐使用去甲肾上腺素作为一线血管升压药治疗ALF或ACLF患者，这些患者在液体复苏后仍保持低血压，或那些即使液体复苏仍在进行，但仍有严重低血压和组织低灌注的患者（强烈建议，适度证据）理由：肝衰竭休克状态的典型特征是分布生理学。因此，尽管与肝功能衰竭直接相关的研究很少，但脓毒性休克研究的间接证据表明，去甲肾上腺素应该是与肝功能衰竭相关的休克中的一线血管升压药。比较去甲肾上腺素和多巴胺在脓毒性休克中的作用，研究表明去甲肾上腺素在逆转低血压方面比多巴胺更有效。对11个比较去甲肾上腺素和多巴胺的随机临床试验（n=）的系统回顾和荟萃分析表明，去甲肾上腺素与较低的死亡率（和较低的心律失常风险相关。
比较肾上腺素和去甲肾上腺素的研究没有显示出死亡率的差异，包括对四个RCT（n=）的荟萃分析，显示了对死亡率的不确定影响。然而，人类和动物研究表明，肾上腺素可能导致更多的内脏血管收缩，因此可能增加肝衰竭时肠系膜和肝脏缺血的风险。此外，肾上腺素可增加肌肉组织中乳酸的产生。鉴于肝衰竭时乳酸清除率已经受损，这可能会限制乳酸清除率指导治疗的效用。
没有研究将缩血管药物与其他血管活性药物作为感染性休克的一线药物进行比较。考虑到以上证据，我们建议在肝衰竭患者中使用去甲肾上腺素作为首选的一线血管升压药。
加压素的使用建议：我们建议在ALF或ACLF患者的去甲肾上腺素中加入低剂量的加压素，这些患者在液体复苏后仍保持低血压以增加血压（有条件的建议，低质量的证据）。理由：在对液体复苏无效的低血压状态下，加压素对恢复灌注血压至关重要。对17个随机对照试验（包括例分布性休克患者）的荟萃分析表明，在儿茶酚胺中添加加压素（n=8）或加压素类似物（n=9）可增加血压或降低儿茶酚胺的需求。在这项荟萃分析中，28天死亡率显著降低（加压素死亡率36.6%VS单独使用儿茶酚胺40.7%），但如果只考虑低风险的偏倚试验，则失去显著性。在这17个试验中，有3个试验包括名肝病和分布性休克患者；对这些患者的综合分析也显示，使用加压素的死亡率显著降低，但结果不精确，并且进一步受到严重偏倚风险的限制。
增加血管加压素可能带来的死亡益处必须与增加的缺血风险进行权衡。这一结果的证据质量由于人口和数字缺血的定义跨研究。在包括肝硬化患者（n=84）在内的唯一研究中，血管加压素增加了指端缺血率。
脓毒症指南建议在去甲肾上腺素中添加加压素，以提高MAP至目标或减少去甲肾上腺素剂量。在我们的分析中，潜在的死亡益处和指端缺血风险在肝病患者中更为明显。由于分布性休克数据是间接的，而肝脏特异性数据是稀少的，我们的建议是有条件的。
血液系统评估出血和血栓形成风险建议：对于ALF或ACLF的危重患者，我们建议使用粘弹性试验（血栓弹力图/旋转血栓弹性测定法[ROTEM]）来测量国际标准化比值（INR）、血小板和纤维蛋白原（有条件的建议，低质量的证据）。理由：传统的凝血评估包括量化细胞、分子和凝血因子缺陷；然而，量化这些单个成分并不能一致地评估肝硬化患者的整体止血功能和出血风险。INR是以凝血酶原时间为基础的，它依赖于促凝血因子I、II、V、VII和X。INR不能解释抗凝系统的缺陷，这可能导致肝硬化患者升高的INR不能捕捉到高凝状态。尽管出血仍然令人担忧（特别是在侵入性手术中），但肝硬化被认为有更大的血栓并发症风险。
粘弹性测试，包括血栓弹性成像和ROTEM，允许实时评估促凝血和抗凝途径活性的改变，识别血小板功能、高纤溶和血栓过早溶解。在单中心开放标记的60例肝硬化患者随机对照试验中，计划进行有创性手术，在血栓弹力图引导下输血（新鲜冰冻血浆[FFP]触发：反应时间40分钟；血小板触发：最大振幅＜30mm，与标准监护(INR和血小板计数指导下的输血)相比，，输血的患者明显减少（16.7%比%，P＜0.），出血并发症无明显增加。只有一名患者（1/60）在手术前接受过FFP，在低出血风险的穿刺术后出现了术后出血，提示肝硬化和凝血病患者不会增加手术相关出血风险（独立于手术风险分类），除非发生局部并发症。一项更大的、多中心的研究，根据手术风险分类或检查自发（即，与手术无关）结果，将患者分层，将有助于评估粘弹性试验在指导有凝血病的肝硬化患者输血中的应用。
血红蛋白目标建议：对于有ALF或ACLF的危重患者，我们建议使用7mg/dL的输血阈值，超过其他阈值（有条件的推荐，低质量的证据）。理由：单中心随机对照试验检查了名急性消化道出血患者的血红蛋白输注阈值，对有无肝硬化进行分层(47例)。限制性输血目标(7mg/dL)与自由输血策略(9mg/dL)相比，输血反应和不良事件明显减少。对肝硬化患者进行分层，限制性输血与自由输血死亡6周没有显著差异，研究表明，ChildPughA级和B级肝硬化的死亡率有所提高。此外，红细胞输注已被证明是肝移植术后死亡率的独立预测因子。鉴于已知肝硬化患者内源性促红细胞生成素水平升高，并与门静脉高压程度和外源性促红细胞生成素诱导血小板生成素和血小板活性有关，有人假设输血可能在血栓加重中起作用。到目前为止，还没有一项研究只对肝硬化患者进行研究。由于证据质量不高，提出了有条件的建议
静脉血栓栓塞治疗建议:我们建议使用低分子量肝素(LMWH)或维生素K拮抗剂，而不是无抗凝作用，用于门静脉血栓或肺栓塞患者(有条件的建议，非常低质量的证据)。理由：肝硬化患者发生血栓栓塞疾病的风险增加，在等待肝移植的患者中，门静脉血栓形成（PVT）的发生率估计为每年8%。据报道，1年后抗凝治疗的患者，尤其是肠系膜血栓形成范围更广的患者的治疗效果有所改善。例肝硬化门静脉血栓形成患者抗凝与不抗凝治疗的观察研究显示，抗凝治疗后完全或部分再通率显著提高。其中一项研究报告抗凝治疗对大出血或肝素诱导血小板减少的风险没有差异。尽管在肝硬化患者中，抗凝血酶III水平的降低增加了临床效果，但低分子肝素的应用更受欢迎。虽然证据的质量很低，但伴有PVT的肝硬化患者发生静脉曲张出血的风险增加，可能不适合肝移植，而那些接受抗凝治疗的患者可能出现再通。
静脉血栓栓塞预防推荐：我们建议在住院的ACLF患者中使用低分子肝素替代气动压缩袜预防静脉血栓栓塞(有条件的推荐，低质量的证据)。备注：没有足够的证据可以推荐ALF患者。理由：肝硬化/ACLF患者发展为静脉血栓的风险增加。一项开放标签的单中心随机对照试验(RCT)对70例肝硬化患者进行了预防性低分子肝素治疗与不治疗的对比研究(44例)。在2年的随访中，接受低分子肝素治疗的患者发生室上性心动过速的风险显著降低，34例接受低分子肝素治疗的患者中有3例(8.8%)和36例对照组中的10例(27.7%)发生了室上性心动过速或出血没有明显增加。对例接受药物和机械预防的慢性肝病患者的进一步观察研究报告，死亡率和出血无差异。三项包含名患者的观察性研究支持药物预防静脉血栓栓塞率较低，尽管95%CI既包括益处也包括危害。接受药物预防的患者并发症发生率较低；然而，一些患者可能倾向于避免皮下注射。此外，尽管数据主要用于低分子肝素，但普通肝素仍可考虑用于预防。
评估有创手术的出血风险推荐：我们推荐对正在接受手术的ALF或ACLF危重患者进行粘弹性测试(血栓弹性成像/ROTEM)，而不是测量INR、血小板、纤维蛋白原(强烈推荐，中等质量的证据)。理由：肝硬化/ACLF患者微创手术后出血率低，穿刺术(0-3.3%)和胸腔穿刺术(2%)的出血率都很低。出血似乎与血小板计数或INR无关。肝活检后主要出血并发症的报告频率在0.22%至0.58%之间，死亡率为0.1%。晚期肝纤维化、血小板计数≤60×/L者出血率较高(62、63例)。即使在血小板减少或INR延长的患者中，经颈静脉肝活检也是相对安全的。肝脏手术后出血的风险可能与手术和止血技术有关，而与凝血参数无关。虽然最佳纤维蛋白原水平尚不确定(正常2-4.5g/L)，但在出血/外科患者中，建议纤维蛋白原水平大于1g/L。在肝移植期间常规使用粘弹性测试似乎是确定整体凝血状态的一种公认的方法。正如评估出血风险和血栓形成部分所描述的，在一项单中心开放式随机对照试验(RCT)中，60名计划接受有创手术的肝硬化患者，在血栓弹性图引导下输血，与在标准监护引导下输血相比，使用血栓弹性图显著减少了患者输注，出血并发症或90天死亡率没有观察到增加。根据操作风险分类对患者进行分层的更大规模的多中心研究对于评估粘弹性测试在指导肝硬化/ACLF合并凝血障碍患者接受侵入性非手术和外科手术输血方面的应用将是有价值的。
新型混凝剂的应用
推荐：我们建议对有血小板减少的ACLF患者在手术前/侵入性操作前不要使用艾曲波帕(强烈推荐，低质量的证据)。备注：没有足够的证据提出支持或反对凝血酶原复合物浓缩物(PCCs)的建议。
理由：血小板减少症在ACLF中很常见。在试验中，口服血小板生成素受体激动剂艾曲波帕增加了血小板减少性丙型肝炎病毒(HCV)患者的血小板计数，改善了抗HCV治疗的耐受性。艾曲波帕是一种口服血小板生成素受体激动剂。艾曲波帕对其克服血小板减少和使能程序(ELEVATE)的能力进行了评估，评估了艾曲波帕在血小板减少症和慢性肝病患者接受选择性侵入性手术时增加血小板计数和减少血小板输注的有效性。研究人员随机选择了名不同原因的慢性肝病患者，血小板计数低于50×/L，在计划的选择性侵入性手术之前接受elmbopg，每天75mg，或安慰剂14天。在接受艾曲波帕的名患者中有名(72%)避免了血小板输注，在接受安慰剂的名患者中有28名避免了血小板输注(p0.)。
与接受安慰剂的患者相比，接受艾曲波帕的6名患者观察到门静脉系统的血栓事件，导致研究提前终止。罗米司亭Romiplostim也与提示血栓风险增加的报告有关，特别是在血小板计数超过×/L的患者中。尽管证据质量不高，但出于对血栓危害的担忧以及费用问题，专家小组强烈建议不要在手术前使用艾曲波帕。
PCC有3因素(FII、IX、X)和4因素产品(相同因素加FVII)两种。有些含有内源性抗凝剂(蛋白C、蛋白S、抗凝血酶III)，可加或不加肝素以降低血栓形成风险。ACLF患者的血栓并发症可以通过限制PCCs的重复剂量来减少。因子II和因子X有较长的半衰期(分别为60和30小时)，并可能在重复给药过程中积累。虽然在ACLF或ALF患者中使用PCC没有直接的随机证据，但在大量创伤患者(间接证据)中，与FFP输注相比，在血栓弹性测定指导下使用PCC的可能性更高，避免红细胞和血小板输注的可能性更高(74)。由于缺乏直接证据，我们不能推荐在ACLF/ALF中使用PCC或抗纤溶药物。
呼吸系统机械通气患者的潮气量推荐：我们建议ALF或ACLF合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者使用低潮气量策略而不是大潮气量策略(条件推荐，低质量证据)。理由：正压通气是ARDS患者的一种挽救生命的干预措施。相反，正压通气通过过度扩张和肺动脉压升高引起的肺泡压力和损害与呼吸机诱导的肺损伤相关。细胞因子的释放是容积伤和气压伤的结果，这与非肺器官功能障碍和死亡率的增加有关。
Walkey等人对ARDS的低容量和非容量限制潮气量策略进行了荟萃分析。这项对包括名受试者的9项研究的分析表明，采用低潮气量策略可以降低死亡率。这两项研究都有高呼气末正压(PEEP)的联合干预，排除后，分析了名受试者，死亡率的降低不再显著。值得注意的是，低容量限制潮气量和无容量限制潮气量之间的差异越大，死亡率获益就越大。在9项研究中，无机械通气的天数(VFDs)和气压伤无差异。与其他研究一样，作者得出结论，采用低潮气量的方法可能是有益的。我们评估死亡率、VFD和气压伤的证据质量分别为中度、非常低和低。
这些研究中危重患者的一般性质限制了我们将研究结果应用于肝功能衰竭患者的信心。我们没有具体的结果，如住院死亡率、VFD、气压创伤或无移植生存。然而，我们认为，低潮气量策略改善死亡率是令人信服的，并盖过了VFD的任何不良影响或缺乏益处。人们对肝病患者低潮气量时增加镇静作用表示担忧；然而，两项研究并未显示低潮气量组对镇静剂的需求增加。
呼气末正压的使用推荐：我们建议不要在ALF或ACLF合并ARDS的患者中使用高PEEP，而不是低PEEP(有条件的推荐，低质量的证据)。备注：临床医生在权衡升高颅内压(ICP)和减少静脉回流的潜在益处后，应慎重选择高PEEP治疗中重度ARDS。
理由：PEEP几乎普遍应用于ARDS患者，以复张肺不张参与气体交换，并防止机械通气时肺泡塌陷。PEEP应用于所有肺泡，可能导致整个呼吸周期开放的肺泡过度膨胀，导致吸气结束时过度膨胀，增加死腔通气，增加肺血管阻力，减少静脉回流。
Walkey等人对普通ICU患者的高PEEP和低PEEP进行了荟萃分析。在未选择的ARDS患者中，使用高PEEP对死亡率、新器官衰竭和无机械通气天数没有好处。高PEEP组确实有较好的PaO2/FiO2比值，但气压伤的发生率并不高。Briel等人进行了个体患者数据荟萃分析，发现中到重度急性呼吸窘迫综合征(PaO2/FiO2mmHg)的受试者在随机分为高PEEP组时死亡率较低。
这些研究中危重患者的一般性质限制了我们将研究结果应用于肝功能衰竭患者的信心。因此，我们没有针对肝衰竭患者死亡率、VFD、气压伤、无移植生存率的具体结果，也没有对ICP的影响。我们将证据质量评定为低死亡率和中度氧合。
了解严重急性呼吸衰竭(肺安全)对全球影响的大型观察性研究是对来自50个国家和地区(95个)的个ICU的名严重呼吸衰竭患者的抽样。是否应用高PEEP或低PEEP由临床团队自行决定。慢性肝病例，病死率高达72.8%。高PEEP并不能降低死亡率；高PEEP与低PEEP的间隔是8或12cmH2O(J.G.Laffey和E.Rezoagli，PersonalCommunication，年)。
应用高PEEP的患者在基线时PaO2/FiO2比值显著降低。我们认为，对于未经选择的肝功能衰竭患者，高PEEP并不比低PEEP更有益处，但可能对中到重度ARDS患者有利。PEEP滴定应考虑PEEP水平升高对ICP和静脉回流产生负面影响的可能性。
肺动脉高压治疗在门静脉肺动脉高压中的应用推荐：我们建议对平均肺动脉压大于35mmHg的患者使用经批准用于肺动脉高压(PAH)的药物治疗门静脉高压(POPH)(有条件的推荐，非常低质量的证据)。
理由：POPH是一种众所周知的门静脉高压症的严重肺血管并发症。POPH被定义为由于门脉高压而演变的肺动脉高压，并被包括在肺动脉高压临床分类的第1组。约4.5-8.5%的肝移植候选患者(97例，98例)存在POPH，POPH患者占PAH患者的7-10%(99例)。与许多其他形式的PAH相比，POPH的生存结果更差。尽管属于PAH的第1组分类，POPH患者已经被排除在之前发表的大多数PAH靶向治疗的随机对照试验(RCT)之外。只有一项随机对照试验(仅包括POPH患者)已经完成，表明马西替坦改善了血流动力学，在该人群中是安全的(人)。另一项包括13名POPH患者(名)的随机对照试验评估了利奥西呱在肺动脉高压治疗中作用。因此，PAH靶向治疗在POPH患者中的大部分应用都是从更广泛的PAH文献中推断出来的。无对照的小型观察性研究表明，用于其他类型的PAH的PAH靶向治疗对POPH患者可能是有益的。前列环素类似物，如肠外注射的依波前列环素或曲前列环素，已经显示出对POPH血流动力学的改善。
西地那非，特异性5型磷酸二酯酶（PDE5）的选择性抑制药，在POPH患者中使用时显示出功能容量和血流动力学的改善。在POPH患者中使用内皮素受体拮抗剂，如波生坦或安倍生坦，也显示出血流动力学和功能分级的改善，没有明显的肝脏毒性。通过改善血流动力学和临床参数，PAH治疗可以导致符合肝移植资格标准的应答；然而，需要仔细选择患者。最近公布了POPH患者的具体管理和治疗指南。
肝肺综合征患者的低氧血症建议：我们建议在肝肺综合征(HPS)的治疗中给予补充氧气的支持性治疗，以等待可能的肝移植(BPS)。理由：HPS的特点是肺毛细血管前和毛细血管扩张，早期由于通气灌注不匹配导致低氧血症，后来也由于肺内分流。约30%的肝硬化患者缺氧性肺血管收缩丧失，导致肺血管张力丧失，并伴有重力变化伴随着仰卧呼吸和直立性低氧的发展。长期以来，HPS的药物治疗一直是无效的，主要局限于病例报告和涉及药物的小病例系列，如亚甲蓝或己酮可可碱。20名HPS患者中的一项小型随机对照试验表明口服大蒜是有益的，21名患者中有14名(名)PaO2比基线增加24%，HPS逆转。目前，肝移植是唯一被证实的长期有益的治疗方法。因此，HPS患者应该根据需要补充氧气，或者作为肝移植的桥梁。6-21%的HPS患者在肝移植后早期(24小时)出现严重低氧血症，死亡率为45%。
特伦德伦堡体位，然后吸入环丙烯醇，吸入一氧化氮和静脉注射亚甲蓝已被认为是这些患者的支持方式。
肝性胸水置管术推荐：对于不能选择经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)或作为姑息性目的(BPS)的患者，我们建议放置胸管并尝试胸膜融合术治疗肝性胸腔积液。理由：4%至6%的肝硬化患者发展为肝性胸腔积液。一般医疗管理的目的是减少限盐和利尿剂引起的胸腔积液。在复发性积液患者中，研究最多且有效的治疗方法是TIPS，完全缓解率为55.8%，部分缓解率为17.6%。然而，TIPS会并发肝性脑病(HE)，这可能会排除它的使用。传统上，胸管用于肝性胸腔积液被认为是相对禁忌症，因为担心感染和过多的液体和电解质渗漏。气管切开术后感染率为0%~29%(~例)。荟萃分析报告非恶性胸腔积液患者的感染率为2.3%。已经报告了体积和电解质损失，但仅限于病例报告。大多数研究都没有报告这是一种常见的并发症。在一项系统回顾中，例非恶性胸腔积液患者中，自发胸膜固定率为例(51.3%)(例)。在另一项系统回顾中，名接受胸膜固定术的肝性胸腔积液患者中，有名报告完全缓解。在一小部分患者中，胸腔管手术已被用作肝移植的桥梁。这些患者中有50%实现了自发性胸膜固定，如果TIPS有禁忌症，可以考虑在肝性胸腔积液时进行管状开胸手术，作为一种姑息治疗或作为肝脏移植的桥梁。虽然有胸膜导管留置，但如果患者能耐受胸膜固定术，当不能自发达到时，尝试胸膜固定术可能是合理的。
感染的风险很高，应该与患者讨论。
经鼻高流量氧疗/或无创通气的应用推荐：我们建议对患有ALF或ACLF的缺氧危重患者使用经鼻高流量氧疗(HFNC)而不是无创通气(条件推荐，低质量证据)。备注：对于高碳酸血症患者，使用无创正压通气(NIPPV)或有创机械通气可能比HFNC更合适。
理由：NIPPV通常用于避免危重患者插管，比传统氧疗更有效()。使用这种方式会让患者感到不舒服，通常会导致面部皮肤破裂，干扰说话和进食。与NIPPV相比，HFNC提供了更大的患者舒适度和更少的资源使用。
Ni等人对HFNC与NIPPV的6项随机对照试验进行了荟萃分析，其中6项提供了插管的数据，5项提供了死亡率的数据。HFNC和NIPPV的插管率差异无统计学意义，死亡率没有差别。这些研究不是盲法，存在偏移。这些研究中危重患者的一般性质限制了我们将研究结果应用于肝功能衰竭患者。因此，我们没有专门针对肝功能衰竭患者死亡或需要插管的结果的证据。证据被认为质量不高。
我们相信，HFNC消除了NIPPV的许多不良后果，特别是患者特有的问题。我们还预计对ICP或静脉回流的影响较小，因为HFNC流量为35-50L/min的PEEP介于3-5cmH2O之间，低于持续气道正压。HFNC流量在30~50L/min之间，平均气道压范围为1.5±0.6和3.01±1.2cmH2O，低于NIPPV。
本建议适用于无高碳酸血症的患者。如果存在高碳酸血症，专家小组建议使用无创正压通气(NIPPV)或有创机械通气，而不是HFNC。对过度依赖HFNC导致插管延误应引起重视。
肾脏系统肝移植手术中的肾脏替代治疗建议：没有足够的证据发布建议。备注：有持续RRT急症的患者，如高钾血症或严重酸碱异常，不应停止RRT。
理由：肝移植手术期间肝硬化和急性肾损伤(AKI)患者的管理仍然是一个临床挑战，特别是因为液体状态以及酸碱和电解质的动态平衡发生了严重的变化。术中RRT的支持者强调在肝移植手术的关键阶段(例如，再灌注)更好地控制温度、电解质和容量管理。尽管如此，术中RRT还是有风险的，需要额外的资源：暴露患者并将其连接到体外，需要抗凝，以及需要额外的训练有素的人员在手术期间监督和调整RRT。到目前为止，临床资料仅以回顾性研究的形式提供。这些结果的证据质量非常低。关于副作用的频率和严重程度、所需的额外资源和成本效益方面的数据很少。
专家小组的结论是，目前的证据不足以确定继续和停止术中连续性肾脏替代治疗(CRRT)的可取和不良影响之间的平衡；因此，不能发布建议。在临床判断和情况的指导下，对于术前接受CRRT的患者，临床医生可以在术中选择继续或停止CRRT。
急性肾损伤患者行RRT的时机选择建议：我们建议ALF和AKI患者早期使用RRT。“有条件的推荐，证据质量很低。
备注：没有足够的证据对ACLF人口提出建议。RRT的早期启动被定义为在1)高钾血症(6mmol/L伴有心电图异常)，2)液体超负荷/肺水肿不能利尿给药，3)严重代谢性酸中毒(pH7.15)，4)血尿素浓度大于35.7mmol/L，或5)AKIKDIGO3级启动RRT。
理由：确定开始RRT的正确时间对所有危重患者来说仍然是一项挑战。在ALF中，在出现传统适应症(高钾血症、尿毒症、少尿)之前早期使用连续RRT与改善预后有关，这可能与减轻脑水肿的发展有关。在没有严重威胁生命的并发症(如高钾血症、代谢性酸中毒)的情况下，开始RRT的最佳时机和阈值仍然未知。大多数可用的数据来自观察性研究或少数单中心试验，有时会因病例异质性、适应症或疾病严重程度而混淆。由于没有能力全面预测危重病人是否需要进行RRT，对患者的临床情况和预后的仔细评估仍然是是否以及何时开始RRT的主要决定因素。一项回顾性观察研究的数据显示，如果早期开始RRT，每0名ALF继发AKI患者死亡人数减少人。作者使用随机的80mg/dL的血尿素氮(BUN)截断值来识别接受RRT的早期和晚期患者。早期RRT组治疗前BUN为46.2±20.2(均值±SD)，肌酐为2.9±1.7mg/dL。晚期RRT组患者RRT前血尿素氮(BUN)为.8±33.1mgdL，肌酐为(4.7士1.7mgdL).
因此，我们给出了一个有条件的建议，支持ALF继发AKI患者尽早开始RRT。迫切需要进一步的临床试验来更好地更详细地解决这个问题。
肝肾综合征中的血管加压素推荐：对于发展为肝肾综合征(HRS)的ACLF危重患者，我们推荐使用血管升压剂(强烈推荐，中等质量的证据)。备注：升压药可以是下列任何一种特利加压素、去甲肾上腺素或米多君和奥曲肽。
HRS是肝硬化和腹水患者肾脏损伤的一种独特形式。HRS可以在没有潜在的结构性肾脏疾病、肾毒性药物或脓毒症的情况下发生。HRS被认为是肾前性功能障碍的一种形式，其特征是严重的肾内血管收缩和同时全身和内脏血管扩张。I型HRS代表急性、更严重的HRS，相当于2期AKI，而II型HRS表现为较慢和较轻程度的肾功能障碍。在所有因AKI住院的肝硬化患者中，约20%发生HRS，且预后非常差。目前，肝移植被认为是治疗HRS的最佳方法。否则，血管收缩剂和白蛋白一起使用仍然是一种经常使用的干预措施。
Cochrane最近的一项综述确定了9项随机对照试验，名进行特利加压素治疗的HRS患者与安慰剂或不治疗的患者进行了比较。7项试验仅包括I型HRS患者。两项试验包括96名患有I型或II型HRS的参与者。与接受安慰剂/不接受治疗的患者相比，接受特利加压素治疗的每0名HRS患者中的死亡人数减少了92人。一项单独的Cochrane综述评估了10项随机对照试验，共有名参与者，将特利加压素与HRS患者的去甲肾上腺素(7项试验)、奥曲肽(1项试验)、米多君和奥曲肽(1项试验)或多巴胺(1项试验)进行比较。所有参与者都接受白蛋白作为共同的干预。没有足够的证据支持特利加压素优于其他血管活性药物的使用。
经颈静脉肝内门体分流术预防HRS建议：没有足够的证据提出建议。
理由：TIPS是门静脉高压症主要并发症的既定治疗选择，例如顽固性腹水和静脉曲张出血。TIPS也被认为是改善顽固性腹水和HRS治疗的潜在干预措施。在最近的荟萃分析中总结了6项随机对照试验，对名慢性肝病和顽固性腹水患者的TIPS放置和穿刺术进行了比较。对例TIPS后HRS的发生情况进行了评估。有TIPS的患者发生HRS的机率明显低于无TIPS的患者。在荟萃分析之后，在纳入来自随机对照试验的额外数据后，我们发现TIPS的放置也可能导致非移植生存率的提高。
然而，TIPS导致较高的肝性脑病风险。证据也受到间接性的限制，因为随机对照试验没有