心室辅助装置(VADs)作为移植或心脏功能恢复的桥梁，是对药物治疗无效的心力衰竭儿童挽救生命的选择。我们对年至年在我们中心连续13例接受VAD植入术的儿童进行回顾性分析。心力衰竭的心力衰竭的病因有扩张性心肌病(CMP)8例，心肌炎(n=2)，缺血性CMP(n=1)，限制性CMP(n=1)和先天性心脏病(n=1)，植入前ECMO5例，机械通气4例，肾脏替代治疗2例，IABP1例。使用的设备有:
BerlinHeartEXCOR(LVAD)，BIVAD(BIVAD)(n=5,2)，CentriMagLVAD,BIVAD(n=1,2)，HeartWare(n=2)HeartMate2(n=1)。平均支持天数为45天(3-天)，总生存率为85%。4例患者成功移植，2例死亡，4例继续支持，3例摘除VAD，2例移植患者发生晚期死亡。并发症包括需要再次手术的出血1例，神经事件3例，经皮线缆感染和心包积液各2例。在一名患者中，CentriMagBIVAD提供了天的支持，这是亚太地区此类VAD报告中最长的支持时间。使用VAD对所有年龄段的儿童患者的生存都是极好的。鉴于这些儿童疾病的严重程度，发病率和死亡率是可以接受的。鉴于儿科供体短缺，VADs可能被用作移植的长期桥梁。
介绍
心脏移植是治疗儿童终末期心力衰竭的金标准，但由于器官短缺的普遍问题，心室辅助装置(VAD)治疗在很大程度上被作为移植的桥梁或作为儿科人群的终点治疗。在过去的十年中，可供儿童使用的VAD选项有所增加，VAD支持已被用于所有年龄段的儿童。然而，VAD治疗在亚太地区仍然是有限的：澳大利亚、文莱、香港、日本、韩国、马来西亚、新西兰、新加坡等人均国内生产总值超过1.5万美元的国家已开始实施机械循环支持，并开始对患者报销这种治疗的费用；另一个原因是缺乏中心报道亚洲ISHLT注册表,估计可用从国家级出版的报告或报告个人中心，VAD治疗尤其是将有一个非常重要的作用在亚太地区由于缺乏器官捐赠的认识而缺少器官移植供体。
在香港，儿童VAD计划于年开始，第一个BerlinHeartEXCOR植入后，年又植入了另一个。近十年来，体外膜氧合(ECMO)是治疗心力衰竭的主要方法，经过8年的时间，自年以来，儿童VAD的使用有所有所增加，并在过去5年中变得更加频繁，无论是人工角膜或植入式装置。我们中心有一个全面的VAD项目，使儿童患者顺利使用可植入设备。从年开始到年，VAD已经在儿童中实施了13次。
大多数儿童VAD是作为移植的桥梁，也有一些是作为恢复的桥梁。我们在儿童VAD方面的经验是有限的，在使用这种疗法治疗晚期心力衰竭儿童方面，我们仍在不断成熟。我们的中心，医院，是香港唯一提供VAD和心脏移植服务的机构，因此，我们必须回顾单中心在儿童中植入VAD的经验。
方法我们对年至年间在我所接受VAD植入的所有年龄小于18岁的患者进行了回顾性研究。该研究得到了机构审查委员会的批准，并获得了知情同意。表1总结了接受VAD植入术患者的人口学特征、植入前特征和预后。12例患者有13次VAD支持。由于第一个装置的并发症，一个病人需要第二个VAD装置。研究人群包括10名男孩和2名女孩，中位年龄为12岁(范围1-17岁)，平均体重45公斤(10-82公斤)，植入时中位体表面积为1.26㎡（范围0.42-1.96㎡）。心衰的原因为扩张型心肌病（CMP）8例（62%），心肌炎2例（15%），限制性CMP1例（8%），缺血性CMP(川崎病)1例（8%），先天性心脏病（CHD）（单心室生理）1例（8%）植入时，INTERMACS1型6例（46%），2型2例（15%），3型4例（31%）4型1例（8%）。所有患者均接受肌力支持，5例（38%）患者从ECMO中转至VAD，需要通气支持，2例（15%）患者接受肾脏替代治疗。其他类型的机械支持包括1例（8%）患者采用主动脉内球囊泵。VAD植入术的主要指征均为终末期心力衰竭，VAD植入术均为终末期心力衰竭，需要肌力或ECMO支持.仅有1例单心室生理型冠心病患者曾接受过心脏手术，他之前经历了5次姑息手术。我们使用了四种类型的VAD,BerlinHeartEXCOR(LVAD)，BIVAD(BIVAD)(n=5,2)，CentriMagLVAD,BIVAD(n=1,2)，HeartWare(n=2)HeartMate2(n=1)在BIVAD植入情况下，两个VAD同时植入。2例(15%)患者在VAD植入过程中进行了伴随手术。这些包括患者4的3支冠状动脉旁路移植术和患者7的房间隔缺损闭合术(表1)。术后12-24h未给予抗凝治疗，静脉肝素注射至口服后开始服用华法林(目标国际标准化比(INR)2.2-3)。术后第2天开始服用阿司匹林，如果没有明显出血或血小板减少。如果患者对阿司匹林有耐药性或有血栓并发症，则用氯吡格雷代替阿司匹林。如果华法林的INR较低，则给予依诺肝素等低分子肝素。自年起，我们为所有患者开预防性的他佐辛、万古霉素、氟康唑和利福平处方。所有数据均以正态分布数据的均数±标准差(mean±SD)报告，其他连续数据均以中位数(range)报告。生存分析采用Kaplan-Meier方法进行数据分析使用SPSS软件版本23(SPSS芝加哥,美国)。每个VAD植入都作为一个独立事件进行分析，1例患者在不同时间接受了2个不同VAD的支持。结果总平均支持时间为.7+.2天(中位45天:范围3-天)。儿科患者VAD植入后的不良事件列于表1。1例(8%)患者因出血需要纵隔探查，2例(15%)患者建立心包窗以缓解心包积液，4例((31%)患者需要更换泵，更换泵的原因是纤维蛋白，血栓形成或泵衰竭。3例(23%)发生神经系统事件，2例患者发生脑出血，1例患者死亡，另1例患者插入脑室导管，一名患者患有急性缺血性中风。这两个幸存的患者在随访时的临床检查中都没有永久性的神经系统后遗症。2例(15%)患者(VAD植入后1.5个月和6个月)出现经皮线缆创面感染，口服抗生素局部包扎可有效控制感染，不需要伤口清创。
表1VAD植入术患者的人口学特征、植入前特征及预后
4例患者成功桥接心脏移植(31%)，2例(15%)因心肌恢复而移除装置，1例(8%)TableI从BHEBIVAD改为CentriMagBIVAD。5例患者(39%)经ECMO过度到VAD植入。2例(15%)移植成功。供体心脏移植前VAD支持的平均时间为+.30(范围12-)天。术前ECMO平均持续时间为8.2+4.7天。早期死亡2例(15%)(VAD植入后3天和16天)。死因是大面积脑出血和多系统器官衰竭。其中一个病人(病人7表1)从ECMO进行桥接。2例移植患者的晚期死亡率(15%)，两例患者均在心脏移植后75个月和61个月出现同种异体排斥反应并死亡。使用长期支持设备的儿童在住院期间能够完全行走，出院后能够完全融入社区，继续进行正常的日常活动。医院里也使用了物理设备，我们可以在ICU走动，从支持到出院的总生存率为85%。使用Kaplan-Meier生存方法，VAD植入后16天的生存率为82.1%(图1)。
图1
VAD支持用于所有年龄的儿童。最近的报告表明，VAD支持在超过50%的儿科器官移植候选者移植时使用。这些患者在等待移植期间通常可以活动，并进行身体和营养康复。因此，患者可以等待更长时间的移植，平均等待时间从36天增加到45天，VAD的使用已被证明是延长等待移植生存的最有效方式。
根据PediMACS报告，可植入连续血流装置的使用频率最高(47%)，其次是体外循环装置(28%)这种现象是由于小型连续血流VAD的引入，如HVAD进入儿科实践。大多数HVAD已经被植入。年或之后在儿科中最常用的两种成人连续血流装置是HeartMateII和HeartWareHVAD系统。这些装置，由于其足够小的尺寸，适合植入成年青少年。HeartMateⅡ通常用于青少年患者，而HeartWareHVAD系统可用于更广泛的儿童，据报道，儿童植入物小至15克。在儿科使用这些成人设备的趋势是由于他们较少的并发症和出院能力。此外，如果使用得当，临时设备已经从短期发展为中长期支持策略。在历史上，这些被用于儿童的急症作为快速桥梁恢复。其中包括像CentriMag这样的连续血流泵。随着VAD技术的发展，儿童终末期心力衰竭的预后有了明显改善VAD支持已用于所有年龄的儿童。最近的报道表明，在进行移植时，VAD支持在超过50%的儿科器官移植候选者中使用。
我们的研究集中在不同种类的VAD的作用:在亚洲的一个单一中心儿科心力衰竭。我们的项目正在从它的形成阶段发展，并在这一领域获得更多的经验。在我市，心脏移植的平均等待时间为1.86±1.62年，约53%的等待者依靠VAD支持。截至年，香港共有例成人心脏移植和例VAD植入，8例儿童心脏移植和13例VAD植入。在心脏移植等待时间内，VAD治疗仍然是治疗晚期心力衰竭的主要手段，尤其是儿童，因为儿科供体不足。VAD的功能:延长可供供体的等待时间，同时恢复重要器官的功能，使儿童等待名单上的死亡减少了50%。各种研究表明，无论心力衰竭的病因如何，VADs都可以成功地架起儿童难治性心力衰竭患者到心脏移植的桥梁。此外，其中一些研究还显示，无论是心肌恢复还是使用任何类型的机械循环支持的心脏移植，以及是否使用VAD进行桥接，其成功预后的总体可能性没有差异。与Morales等人和Holman等人的研究类似，我们也表表明VAD是一种非常有效的桥梁儿童移植或恢复的手段，尽管我们的研究是单一中心，病例较少。VAD支持通过改善终末器官功能改善移植患者的预后，减少肌力性和机械通气需求。
在我们的研究中，不同类型的VAD的使用反映了这些可用设备的患者体积限制和双心室衰竭的存在。如果年龄、尺寸和诊断允许，我们提供可植入式连续流装置给儿童。在我们的队列中，体外循环的VAD占多数(7/13,54%)。在我们的队列中使用体外装置的原因之一是双心室衰竭。总而言之，4/13(31%)患者使用了体外BIVAD支持。根据PediMACS报告，整体支持策略是双心室辅助装置支持，只有15%的患者使用LVAD支持，而81%的患者使用LVAD支持。需要BIVAD支持的儿童被认为有末端器官功能障碍和严重的心力衰竭。31%的患者需要BIVAD支持。最近的系统综述表明，BHEEXCORBIVAD支持比LVAD支持的结果更差。Morales等人的研究表明，年龄和BIVAD支持是死亡的危险因素。然而，其他研究表明，BIVAD和LVAD支持的移植后长期生存率相似，另一种用于移植或桥接的机械循环支持是ECMO。我们中心对从ECMO中转至VAD的患者的治疗结果良好(4/5的患者康复或移植或依靠支持存活)。这些结果可与其他研究报告的结果相比较。Wehman等人证明从ECMO到VAD的生存率为78%。ECMO在急性紧急情况下继续发挥关键作用，即使使用临时VAD作为移植的桥梁和其优越的生存率增加，ECMO的使用只有适度减少。我们队列的总生存率是令人满意的，与植入式装置相比，辅助体外装置有更高的早期死亡率和更低的生存率，这在PediMACS的第二次和第三次年度报告中保持不变。植入式装置被用在年纪较轻的病人身上，而体外装置被用在更小的和更多的病人身上。随着针对儿童的更小的植入式装置的出现，治疗策略得到了改善。对于可植入式连续血流装置，其他研究报告了使用这些装置的儿童和成人的生存率。其中3例患者接受了可植入式连续血流装置的支持，其中1例患者支持时间超过2年。
第三期PediMACS报告表明与6-8岁时相比，现在的趋势已经改变，当时VAD通常只有在移植可行的情况下才放置。他们报告称，可植入VAD是儿童中最常见的VAD。我们的3例使用可植入式连续血流装置的患者属于INTERMACS3和4。已经证明，这组患者是VAD的最佳候选者。心力衰竭的病因是2例扩张型CMP和1例先天性心脏病合并单心室生理。据我们所知，这是亚洲首个将可植入连续血流VAD应用于单心室生理学的研究。20%的儿童有先天性心脏病，其中61%涉及单心室生理。众所周知，具有全腔肺连接的单心室心脏对植入辅助装置提出了特殊的挑战。这些患者在发生全身器官衰竭前的时间有限，最终的治疗方法是心脏移植，这需要很长时间的等待。我们的患者二尖瓣闭锁，房间隔完整，在6年前进行了分期姑息治疗，然而，在同步起搏的情况下，进行性Fontan衰竭，右心室功能没有改善。他在VAD植入前已经有6周的肌力依赖。他之前经历了5次手术，目前的VAD植入是他的第六次胸骨切开术。我们在右心室植入了单心室VAD。这是在跳动和灌注的心脏上进行的体外循环。术后疗程顺利，于术后第76天出院。患者目前状况良好，已等待心脏移植14个月。到目前为止，VAD已经成功地使这名患者保持良好的状态，以供未来的移植。Pretreet首先描述了在Fontan衰竭患者右侧植入单心室辅助装置。
PediMACS报道，支持使用体外连续血流装置进行移植的患者最长持续时间为天。其中1例患者在移植前接受了CentriMag支持个天。我们的研究表明，使用CentriMag支持长期儿童VAD是可行的。据我们所知，这是该设备报道的最长持续时间。他在INTERMACSI型中，最初是植入BHE，由于纤维蛋白形成并伴有远端栓塞，EXCOR过程复杂，因此两个泵都必须改变。这进一步并发右额叶出血并置入室外引流管，在BHE植入49天后，改用CentriMagBIVAD支持。在7次手术中，由于血栓和纤维蛋白形成或泵失效而更换了15次CentriMag泵，在此期间，病人可在病房内走动。使用临时装置的优点是容易植入，可选择的植入策略和成本因素。体外连续流装置的广泛使用并非没有风险，Lorts等人在他们的INTERMACS报告中对临时装置有两个重要的发现，71%的儿童支持的临时装置有良好的结果，这些装置现在也被使用超过6周。
在这个队列中，有2名患者在移植后由于移植排斥而发生晚期死亡。VAD支持后的排斥反应可归因于VAD支持可能导致的致敏化。在这两例患者中，免疫抑制药物的不顺应性是排斥反应的原因。根据年ISHLT-21儿科心脏移植报告，11-17岁接受移植的儿童的中位生存期最低，14.2%移植儿童在移植后3-5年期间的急性排斥反应是死亡原因。
超过60%接受机械循环器支持的儿童会出现一些不良事件，如大出血、感染、设备故障或神经系统事件，其中大多数并发症发生在设备植入后3个月内。前3个月神经系统并发症的总发生率为23%。植入式装置患者的神经事件比体外循环和连续血流装置患者少，通过积极有效的抗凝治疗可以降低脑血管事件的发生率。Lorts等人在PediMACS中报道了一组连续流装置，出血和神经系统事件最常见。在我们的队列中，3例患者出现神经系统并发症。其中两个是关于BHE支持的，一个是关于HeartWare的。患者1死于大面积脑溢血。患者8植入BHE后1.5个月出现额出血，因脾脏远端栓和双下肺形成纤维蛋白而提前14天提前换泵，患者12在VAD植入后24小时出现复视，CT扫描显示额顶叶区域梗死。在我们的研究中，这些是发病率和死亡率的一个重要原因。在临时VAD中最常见的不良事件是神经功能障碍、出血和感染。78%的装置是连续流泵，当有显著血栓形成或泵已达到其有效期时，必须更换泵。血栓形成是泵衰竭的主要并发症之一。4例患者需要更换泵，抗凝和和当任何纤维蛋白沉积或血栓形成时反复更换泵可以改善临时装置的效果，并提供延长支持。在当前时代，临时设备也被用来提供更长时间的支持。
结论总之，鉴于我们最初的经验和移植器官短缺，VADs可以成功地引导我们的儿童患者进行心脏移植或恢复。对于年龄较大的儿童和青少年，可植入式连续血流装置提供了一种替代体外装置的方法，而对于年龄较小的儿童，BerlinHeartEXCOR仍然是唯一的选择，它们为缺乏捐赠器官的终末期心力衰竭儿童提供了生存的机会。连续血流装置在我们的单心室病人Fontancirculation是可行的。VAD植入在这一组患者中很重要，因为越来越多的患者正在进入青春期和成年期，需要制定连接这些患者的策略。随着我们经验的增加，越来越多的患者需要延长VAD的支持时间。尽管如此，VAD植入仍然存在并发症的风险血栓栓塞事件，出血和感染是发病率和死亡率的一个原因。为了预防血栓栓塞性并发症和延长VAD支持的时间，需要反复及时地换循环线缆或者泵。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇