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TG18急性胆囊炎诊断和治疗策略张宇华
医院
急性胆囊炎东京指南版（TG18）已于年1月发布，该指南已在世界范围内被广泛认可并采用，其对于急性胆囊炎、胆管炎的诊治和预后判断具有重要意义。故小梯特别邀请了医院张宇华副教授对TG18的部分更新内容进行简要解读，以飨各位梯友。（文末附TG18原文链接）
TG18急性胆囊炎诊断和治疗策略内容介绍
1、如果怀疑急性胆囊炎，每6~12h使用TG18诊断标准（沿用TG13的标准）进行评估，直至诊断明确。
2、如果有需要，进行超声、CT、HIDA胆道闪烁造影术等检查进一步明确诊断。
3、对胆囊炎的严重程度进行反复评估（通过分级标准），主要时间节点包括：（1）诊断明确时；（2）24h后；（3）24~48h。同时，评估手术风险，如局部炎症情况，CCI、ASA/PS/预后因子。
4、急性胆囊炎一旦诊断明确，则必须考虑胆囊切除，其他支持治疗包括补液、电解质调整、禁食、静脉镇痛和应用足量的抗生素。
5、对GradeI级的急性胆囊炎，在起病7d内，推荐行早期腹腔镜胆囊切除术（LC），72h内为最佳时间。
6、GradeⅠ级病人：经过24h保守治疗无效后，如果一般情况能耐受手术，发病时间7d，建议行LC。
7、GradeⅡ级病人：如果病人一般情况能耐受手术，术者有丰富的腹腔镜手术经验，建议急诊或尽快行LC；而如果一般情况不允许手术，建议急诊或尽快行胆道引流，延期或择期行LC。
8、GradeⅢ级病人：具有高手术风险（通过CCI/ASA/PS/预后因子/FOSF等评估），建议急诊或尽快行胆道引流。如果病人预后因子（TB2、神经系统功能评估、呼吸系统功能评估）和FOSF（心血管系统功能衰竭和肾功能衰竭经过治疗迅速好转）评估风险不高，PS评分好，在有经验的中心可以选择行LC治疗。
9、对于GradeⅡ和Ⅲ级病人，应进行常规血培养和胆汁培养。
10、如果单位不具备急诊行LC、胆道引流以及重症监护的条件，建议转院。
TG18和TG13相比主要改动
1、诊断和病情分级完全沿用TG13（TokyoGuideline）标准。
2、与TG13相比，TG18更加强调手术，强调LC。从病情评估开始，TG18即加入了手术风险的评估，建议对急性胆囊炎严重程度进行评估同时评估手术风险；TG13建议发病3d内实施手术，而TG18建议发病7d内手术；TG18将TG13中的胆囊切除全部修改为LC。
3、对于GradeⅡ级病人，TG13中胆道引流的地位高于胆囊切除，仅在有经验的中心建议行胆囊切除术（未明确提出LC），而TG18仅在病人一般情况不能耐受手术的情况下建议行胆道引流，否则均建议行LC。
4、对于GradeⅢ级病人，TG13完全建议行胆道引流，合并结石者3个月后二期胆囊切除，而TG18建议对不能耐受手术者行胆道引流，对于能够耐受手术的病人，还是建议早期行LC。
5、转院标准：TG13中提出手术技术或设备器械不足建议转院；而TG18改为：急诊胆道引流、LC或ICU技术不足建议转院。
笔者观点
作为国际上最早发布，也是最被广泛认可的急性胆道感染诊治指南，TG是基于大量临床数据分析结果，由日本为主的全球一线大牌专家投票决定，一直是公认的胆道感染的诊疗指南。TG18对急性胆囊炎治疗改动较大，LC完全取代了开放手术，手术相对禁忌也有了巨大的突破（发病7d内取代了发病3d内）。
对于GradeⅡ、Ⅲ级病人的治疗，手术（LC）的地位也明显提高。这说明在过去的5年中，腹腔镜技术在急性胆囊炎治疗中已经被广泛认同和接受，并且显示出了较以往开放手术更大的优势。TG18中很多观点对于临床实践具有重要的指导意义。
下方为急性胆囊炎东京指南版的原文链接：
1、TokyoGuidelines:
antimicrobialtherapyforacutecholangitisandcholecystitis