盘点常用的慢加急性肝衰竭预后评分模型

作者：张东敬周彬侯金林

医院感染内科暨肝病中心

慢加急性肝衰竭（ACLF）是指在慢性肝病的基础上发生的急性或亚急性肝功能失代偿，以凝血功能障碍、黄疸、腹水、肝性脑病（HE）为主要表现的临床综合征。

病毒感染、细菌及真菌感染、酒精中毒、药物损伤等均可导致ACLF的发生，其中HBV感染为我国ACLF的主要病因。ACLF起病急骤，病情进展迅速，可在短时间内引起多器官功能衰竭，预后较差，目前尚缺乏理想的治疗手段。肝移植虽可明确降低患者病死率，但由于肝源缺乏、费用高昂等问题其临床应用并不广泛。早期准确评估ACLF患者的病情可帮助临床医生制定最佳治疗方案，指导供体肝分配，改善患者预后。ACLF发病机制复杂、预后影响因素多，单因素评价指标的预测价值有限，应用多因素预后评分模型有助于更准确判断患者的临床转归。近年来，肝衰竭预后评估相关文献层出不穷，现对ACLF预后评分模型的研究进展总结如下。

1.CTP（Child-Turcotte-Pugh）评分　

CTP评分是目前评估肝硬化患者肝储备功能及预后最常用的模型，由Child和Turcotte等建立，该模型以HE分级、腹腔积液程度、胆红素（TBiL）、白蛋白（Alb）以及凝血酶原时间（PT）为基础对肝功能进行评估（表1）。CTP评分计算简单，评估指标临床易获取，且考虑了门静脉高压对疾病的影响，对ACLF患者的生存率有一定的预测价值。但CTP评分也存在一些缺陷：（1）HE分级和腹水程度的判断缺乏统一标准，主观性较大，且易受治疗效果影响；（2）未考虑肾功能损伤对预后的影响，缺少评估肾功能的有效指标；（3）分级狭窄，各项指标缺乏相应权重，评分相同的患者预后也可能存在较大差异，不能有效区分病情严重程度，不利于治疗方案的选择。

2.MELD评分　

由Malinchoc和Kamath等在年建立，最初用于评估肝硬化患者经颈静脉门-体分流术后的临床转归，该模型包含血肌酐（Cr）、TBiL、国际标准化比值（INR）及肝硬化病因等4个指标，计算公式为：R＝3.8×ln［TBiL（mg/dl）］＋11.2×ln（INR）＋9.6×ln［Cr（mg/dl）］＋6.4×（病因：胆汁性或酒精性为0，其他为1），结果取整数。MELD评分参数客观，重复性好，分值连续，且考虑了肾功能及病因因素，能较准确的评价肝衰竭患者病情。美国器官分配网在年将其推荐为成人肝移植参考标准。研究表明，MELD评分判断ACLF患者短期预后的最佳临界值为30，当MELD评分＞30时，患者3个月内病死率明显升高。与CTP评分相比，MELD能更好的反映肝衰竭患者的病情严重程度。一项纳入26个研究例ACLF患者的Meta分析证实，MELD评分预测患者预后的准确性明显高于CTP评分。MELD评分临床应用价值较高，目前仍广泛用于预测终末期肝病患者的生存率，但其并未考虑HE、肝肾综合征（HRS）、腹水等临床并发症对预后的影响。

3.SOFA及其衍生评分

?SOFA评分　

由年欧洲重症监护学会制定，涉及肝脏、肾脏、凝血、呼吸、循环和神经系统，能够全面有效评估患者器官衰竭的严重程度，评分＞12提示预后欠佳。Agrawal等应用SOFA评分预测ACLF患者预后，发现SOFA评分有较高的临床预测价值（AUC：0.），其准确性高于MELD评分。SOFA评分也存在一定局限，其应用血小板计数来评价凝血功能，而肝衰竭患者的凝血功能改变多以凝血因子减少为主。此外，评价神经系统的格拉斯哥昏迷量表存在主观性，且易受药物影响

?慢性肝衰竭（CLIF）-SOFA评分　

年，欧洲肝病学会肝衰竭合作组在SOFA评分的基础上提出CLIF-SOFA评分，将评价凝血功能的指标改为INR，神经系统的评定由格拉斯哥昏迷量表改为HE分级。Dhiman等研究发现，CLIF-SOFA评分可较好的评估ACLF患者病情，当评分＞10时，其预测短期病死率的敏感度为72%，特异度为71%。

1.中国重型乙型肝炎研究组（COSSH）-ACLF评分　

近期，Wu等通过分析来自我国13家医院的例重症乙型肝炎患者的临床资料，发现当TBiL＞12mg/dl时，INR＜1.5、1.5＜INR＜2.0及2.0＜INR＜2.5患者的28d病死率分别为6.7%、15.3%和29.9%。据此，学者建议对于慢性乙型肝炎患者，无论是否有肝硬化，只要合并TBiL≥12mg/dl及INR≥1.5均应诊断为ACLF，该诊断标准有助于发现早期肝衰竭患者。通过多因素分析，研究者发现CLIF-SOFA分值、年龄、INR及TBiL水平这4个指标联合可更好的预测HBV-ACLF患者预后，因此提出了简化的CLIF-SOFA评分，即不包含INR及TBiL水平的HBV-SOFA评分。该研究团队随后在HBV-SOFA的基础上建立了COSSH-ACLF评分，计算公式为：COSSH-ACLFs=0.×INR+0.×HBV-SOFA+0.×年龄＋0.×［TBiL（mg/dl）］。COSSH-ACLF评分可准确预测HBV-ACLF患者3个月内病死率，且其预测能力明显优于CLIF-CACLF评分（AUC：0.vs0.77）。COSSH-ACLF评分是一种基于大样本、多中心前瞻性临床研究建立的新预测模型，其评估HBV-ACLF患者预后的能力还需更多研究来验证。

2.亚太肝病研究学会ACLF研究联盟-ACLF（APASLACLFResearchconsortium，AARC）评分　

APASLACLF研究小组通过分析例符合APASL定义的ACLF患者资料，发现胆红素、HE分级、INR、乳酸及Cr为患者预后的独立危险因素，据此提出AARC-ACLF评分。该评分总分5～15分，其中5～7分为Ｉ级，8～10分为Ⅱ级，11～15分为Ⅲ级。研究证实，AARC-ACLF评分预测病死率的AUC为0.，敏感度为72%，特异度为78%，其预测价值高于MELD、SOFA及CLIF-SOFA评分。对于ACLF分级Ⅰ级的患者，其28d内病死率为12.7%，Ⅱ级为44.5%，Ⅲ级高达85.9%。动态观察AARC-ACLF评分可帮助评估患者病情，研究发现诊断ACLF后1周内AARC-ACLF评分每增加1分，患者短期内病死率增加10%，而对于评分＞10分的患者，任意7d内评分每增加1分，病死率增加20%。AARC-ACLF评分计算方便，评估指标易获取，更适合亚洲人群，有较高的的临床应用价值。

ACLF病情进展迅速，病死率高，早期及时评估患者的预后对于治疗方案的选择至关重要。由于ACLF患者的病因、诱因、临床表现、干预措施、对治疗的反应等不尽相同，目前临床上常用的预后模型尚存在预测准确性不足、计算繁琐等问题。COSSH-ACLF模型基于大样本、多中心的前瞻性临床研究建立，且研究人群均为慢性乙型肝炎患者，可能成为判断我国ACLF患者预后的最佳模型，但其预测价值仍需进一步的临床研究来证实。如何建立计算简单、预测准确且能够动态评估患者病情变化的预后模型，仍是今后ACLF预后研究面临的主要挑战

来源:张东敬,周彬,侯金林.慢加急性肝衰竭预后模型的研究进展[J].临床肝胆病杂志,,34(6):-.

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