杨松霖
副主任医师、硕士研究生导师
医院眼科中心副主任
医院白内障专业组组长
北京医学会眼科学分会青年委员
北京医师协会眼科分会白内障专委会委员
中国老年与老年医学学会眼科分会委员
中国装备协会眼科专业委员会委员
中国医师协会中西医结合医师分会眼科专委会委员
真性小眼球葡萄膜渗漏综合征合并闭角型青光眼手术一例
葡萄膜渗漏综合征（Uvealeffusionsyndrome，UES）是指除外低眼压和炎症因素导致的、特发性的脉络膜上腔积液，通常见于远视眼和真性小眼球（nanophthalmos）中。常认为其可能的发病机制为1.巩膜增厚导致巩膜的蛋白质通透性降低，使得脉络膜上腔渗透压升高；2.巩膜增厚使得巩膜的液体通透性下降，使得液体潴留于脉络膜上腔；3.脉络膜通透性增加等。单纯的EUS常用的手术方式为赤道部巩膜瓣下深层巩膜切除术（巩膜开窗术）。如EUS合并闭角型青光眼、恶性青光眼或脉络膜上腔出血等疾病，则常需要巩膜开窗术和其他术式合并进行。
病史摘要
患者张某，女，50岁。以“左眼白内障手术后一个月，右眼突发视力下降一个月伴右眼胀痛”入院。自幼双眼高度远视、弱视，二十年前因“急性闭角型青光眼”行左眼小梁切除手术，其后未规律复诊、未用药。一个月前行左眼白内障手术时，术中突发眼压升高、前房消失，遂结束手术、未植入IOL，术后B超显示左眼脉络膜上腔积液。左眼术后第一天，突发右眼视力下降伴眼胀痛，眼压达50mmHg。其后经局部及全身降眼压药物治疗，右眼眼压波动于35-50mmHg。
查体：右眼视力手动/眼前，左眼矫正视力0.1，眼压右眼38mmHg，左眼15mmHg。角膜横径10.5mm，右眼角膜透明，前房极浅，中央1CT，瞳孔固定、直径6mm，晶体基本透明。眼底见视盘尚可，后极部见视网膜皱褶。房角镜：右眼°未见房角结构。OCT显示视网膜呈波浪样，伴视网膜脱离。B超显示视网膜脉络膜增厚。A超显示右眼眼轴仅14.65mm。
诊断及治疗方案：
双眼真性小眼球：患者自幼高度远视，眼轴仅14.65mm，不伴胚裂闭合不全的表现如虹膜、脉络膜缺损等，诊断明确。（注：如伴胚裂闭合不全的表现，则诊断为小眼球Microphthalmus）
脉络膜渗漏综合征：患者高度远视、真性小眼球，伴视网膜皱褶、浆液性视网膜脱离，诊断明确，治疗方案：巩膜开窗。
右眼闭角型青光眼：右眼眼压急性升高，眼轴短、前房浅，房角镜下房角关闭，闭角型青光眼诊断明确。考虑到房角关闭时间大概一个月，可以通过白内障摘除合并房角分离治疗。但单纯前节手术可能术中再次发生左眼手术时的急性脉络膜渗漏，所以应合并巩膜开窗同时进行。患者计算IOL度数高达近60D，考虑患者角膜直径尚可，但眼内空间小，可以植入最大度数的IOL，残余度数通过佩戴眼镜矫正。同时考虑到患者眼轴极短，术后恶青风险较大，术中应针对性处理。
左眼无晶体眼：左眼白内障手术中未植入人工晶体，现在脉络膜上腔积液，可行巩膜开窗合并二期人工晶体植入手术。
治疗过程：
右眼巩膜开窗（四象限）+白内障超声乳化+人工晶体植入+房角分离+后囊撕开+前部玻璃体切除术。
一周后左眼巩膜开窗+二期人工晶体植入手术。
术后情况：
目前已随访八个月，视力双眼0.3（不能矫正），眼压未超过15mmHg。OCT示视网膜皱褶如前，浆液性视网膜脱离消失。
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