下壁导联异常Q波诊断陈旧性心梗的意义
潘懿坤任洁本王哲伟
心电图是诊断陈旧性心肌梗死的重要手段之一。下壁导联异常Q波是陈旧性下壁心肌梗死的主要心电图表现[1]，但异常Q波并非诊断下壁心肌梗死的唯一条件，部分出现在下壁导联的异常Q波属于正常变异或其他临床情况。本文选择我院临床资料完善的门诊及住院患者，探讨下壁导联异常Q波的临床意义及其诊断陈旧性下壁心肌梗死的价值。
1．入选患者
选择年1月至年12月，我院门诊及住院患者心电图提示下壁异常Q波患者例，患者病史、心电图及心脏超声等检查资料完善。共人选患者例，其中男77例，女26例，年龄21～92岁，平均年龄(57±2．3)岁。其中门诊患者38例(常规体检11例)，外科术前常规检查23例，内科住院患者42例。
2．心电图检查
采用美国GE—MAC型号心电图机，12导联连续记录，走纸速度25mm／s，定标电压10mm／mV，lOOHz，经心电图机软件自动分析得出初步报告，并传输和储存人Muse系统，以便必要时与患者以往心电图进行对比分析。异常Q波的诊断标准为：V2、V3任一导联呈QS型或Q波时限≥0．02s；V4、V5、V6、I、aVL、II、aVF连续2个导联Q波时限≥0．03s、Q波振幅≥0．1mV。
3．超声心动图检查
超声心动图采用飞利浦EPIQ7超声仪，探头频率3MHz，采用Simpson法。左侧卧位，平静呼吸，探头于心尖部选择胸骨旁左室长轴和短轴切面，心尖四腔和长轴及各心腔切面等，在心尖四腔观方位获得心脏各腔的超声影像，并完成数据测量。心肌梗死的诊断依据参考《超声诊断学(第2版)》
1．一般情况及临床谱
本组例患者中，21(20．4％)例经心脏超声检查证实为陈旧性下壁心肌梗死，其余82例为非心肌梗死性疾病。非心肌梗死性疾病包括以下几种情况。(1)心内疾病：82例中心肌病23例(28．04％)，其中肥厚型心肌病16例(19．51％)，扩张型心肌病7例(8．53％)；肺心病12例(14．63％)，左心室肥厚8例(9．75％)，B型预激5例(6．09％)，左束支阻滞5例(6．09％)，肺栓塞4例(4．87％)，心肌炎3例(3．65％)，二尖瓣狭窄、左前分支阻滞各2例(2．43％)，主动脉瓣狭窄，病毒性心肌炎，高血钾各1例。
(2)心外疾病：急性脑血管病7例(8．53％)，自发性气胸2例(2．43％)；急性胰腺炎1例。
(3)正常变异：横置型心电位3例(3．65％)；半垂置型心电位2例(2．43％)。
2．陈旧性下壁心肌梗死心电图特点
陈旧性下壁心肌梗死患者心电图下壁导联异常Q波时限较宽而深，其中II导联均有异常Q波，QII时限通常0．03s。9例典型患者心电图QII≥o．04s+Q／R≥1／4，24例伴sT—T改变)图1
异常Q波的标准在诊断陈旧心肌梗死时，特异性较低，涵盖了很多其他非梗死的临床情况。本文选择下壁导联异常Q波患者例，陈旧心肌梗死仅占20．04％。
1．异常Q波的诊断标准
年欧洲心脏病学会联合美国心脏病学委员会发表的“心肌梗死重新定义”中，提出异常Q波新的诊断标准：V1～V3任一导联出现QR波，Q波时限≥0．03s、Q波振幅≥0．1mV，出现在v4、v5、v6、I、aVL、II、aVF连续2个导联[1】。但在诊断其敏感性和特异性较低。有学者借助心脏磁共振延迟增强扫描(DE—CMR)提出，心电图有异常Q波的心肌梗死并非对应于透壁梗死，表现为异常Q波的梗死面积较非Q波梗死面积大，异常Q波有助于心肌梗死的定位诊断14．5I。有学者也提出，急性心肌梗死再灌注治疗降低了心肌梗死的范围，心肌梗死表现为一过性异常Q波或Q波变小的情况并非少见。因而，临床异常Q波并非诊断下壁心肌梗死的唯一标准。
2．心电图表现为异常Q波的常见情况
(1)位置性Q波：在体位改变或深吸气后描记心电图Q波缩小或消失，ST段无异常偏移，T波直立或有继发性ST—T改变，无ST—T动态变化的称为位置性Q波。
(2)急性肺源性心脏病：III、aVF导联可出现异常Q波，II导联少见，常有心电轴右偏、肺型P波、右室大，伴ST段抬高。其原因与右心系统急性扩张和心脏顺钟向转位有关。
(3)急性心肌炎：心肌炎急性期可能出现异常Q波，是心功能暂时丧失的表现，随病情好转，异常Q波可能因心肌纤维化等原因持续存在或消失(好转)。
(4)心肌病：心肌变性、纤维化或瘢痕形成心电图异常Q波。心肌病的异常Q波和陈旧性心肌梗死有时较难鉴别。根据病史、临床症状、体征及心脏超声等特殊检查均可提供可靠的鉴别依据。
(5)预激综合征：后室间隔旁道预激在II、III、aVF导联产生波，可表现类似下壁心肌梗死的异常Q波。但显性预激还表现为PR问期缩短和继发ST—T改变，部分患者有发作性室上性心动过速等[91。
(6)其他：急性胰腺炎、脑出血、重度肺部感染、心包炎、心脏外伤、中毒、高血钾等造成心肌损伤，心肌纤维变性或严重供血不足，高血钾可能抑制心肌细胞膜动作电位的去极化，出现心肌细胞电静止或心肌坏死称为异常Q波，酷似急性心肌梗死。脑血管意外时偶可见一过性异常Q波[。
临床心电图下壁导联出现异常Q波的情况并非少见，陈旧性下壁心肌梗死通常II导联有宽而深的异常Q波，并可伴有sT—T改变，应注意与其他情况进行鉴别。病史，心脏超声，心脏磁共振等辅助检查有助于明确诊断。
节选自实用心电学杂志
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