病毒性心肌炎是指各种病毒所引起的心肌急性或亚急性、慢性炎症。
一、病因与发病机制
（一）病因
主要为柯萨奇A、B组，其他有埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、流感和HIV病毒等。少数见于腮腺炎病毒、风疹病毒、肝炎病毒和腺病毒等。
（二）发病机制
1.病毒直接损伤作用病毒直接进入j心脏毛细血管侵入心肌，在心肌内繁殖。病毒可直接或间接通过毒素作用，造成心肌代谢紊乱，或侵犯血管影响心肌血供，引起心肌损害。
2.免疫反应病毒刺激机体产生的抗体与致敏T细胞对正常心肌细胞发生免疫反应。
二、临床表现
（一）症状
1.病毒感染的表现约半数患者有于发病前1~3周有上呼吸道或消化道病毒感染的病史。患者多有发热(轻度或中度)、咽痛、咳嗽、全身不适、乏力等“感冒”样症状或恶心、呕吐、腹泻等肠道症状。若同时累及其他系统，可出现相应的表现。
2.心脏受累的表现病毒感染后1~3周，患者出现头晕、乏力、心悸、胸闷、心前区疼痛、呼吸困难及浮肿等。大多数患者以心律失常为主诉或首发症状，其中少数患者可发生Adams-Stokes综合征。极少数患者发生心力衰竭及心源性休克，甚至猝死。
（二）体征
心动过速与发热程度不平衡，睡眠或休息时心率仍快无明显减缓。可出现多种心律失常，其中以早搏和房室传导阻滞最常见。心律失常是引起猝死的主要原因之一。心脏浊音界轻度扩大。
心尖区第一心音减弱，心音可呈胎心律或钟摆律；可闻及第三心音奔马律。
心尖区可闻收缩期吹风样杂音或舒张期杂音，杂音强度一般不超过3级，病情好转后杂音可消失。
当炎症累及心包膜时可闻及心包摩擦音。
重症患者可出现颈静脉怒张、肺部哕音、肝大、室性或房性奔马律、交替脉等心力衰竭的体征及血压下降、脉搏细速、四肢冰冷、尿少等心源性休克的体征。
三、辅助检查
（一）血液一般检查
病程早期外周血白细胞数可增高，血沉加快。
（二）心肌损伤标记物
血清肌酸磷酸激酶、天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶可增高；血清肌钙蛋白T或肌钙蛋白I升高。
（三）血清抗体测定
急性期和恢复期前后2次测定血清病毒中和抗体或补体结合抗体效价，有4倍或以上升高；外周血检出肠道病毒核酸；血清中特异性IgM滴度超过1：32。
（四）心电图检查
常见异常表现有：①窦性心动过速；②ST段压低，T波低平或倒置，如合并心包炎可有ST段抬高；③各种心律失常如早搏(以室性早搏多见)、房室传导阻滞、束支传导阻滞、阵发性心动过速等，其中完全性房室传导阻滞或左束支传导阻滞多提示病变范围广泛；④低电压或R波降低、Q—T间期延长、心室肥大，亦可出现坏死性Q波。
（五）X线检查
无症状或轻型病例心影多正常；弥漫性心肌炎或合并心包炎者，心影扩大，心脏搏动减弱，严重者可见肺淤血或肺水肿征象。
（六）超声心动图检查
显示左室壁弥漫或局限性收缩功能障碍、心室腔扩大、室间隔反常运动等。
（七）心内膜心肌活检
可见心肌炎性细胞浸润伴有心肌细胞坏死和(或)心肌细胞变性，心肌活检标本可分离出病毒或特异性病毒抗原，是确诊活动性心肌炎最有价值的方法。
（八）病毒分离
急性期从患者咽部、血液、粪便、心包或胸腔渗出液中可分离出病毒，是病毒感染的可靠依据。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点
发病前有病毒感染的病史。
有相应的临床表现尤其是循环系统的临床表现。
心电图、X线、实验室等检查结果有心肌受损的证据。
④排除其他原因所致的心肌炎。
⑤)确诊有赖于心内膜、心肌或心包组织内病毒、病毒抗原或病毒基因片断的检出。
（二）临床分型
1.亚临床型无自觉症状，ECG发现ST—T改变或早搏。
2.轻症自限型病毒感染后1—3周，轻度不适，ECG发现ST—T改变或早搏，CK—MB一度升高，无心脏扩大、心力衰竭，1—2月后逐渐康复。
3.隐匿进展型一过性心肌炎数年后，心脏逐渐扩大，表现为扩张性心肌病。
4.急性重症型病毒感染后1—2周内出现心脏扩大、心力衰竭、严重心律失常及心源性休克。
5.猝死型常在运动中猝死。
（三）主要鉴别诊断
1.风湿性心肌炎①除具有心肌炎的表现外，多有近期链球菌感染史的证据(咽痛、抗“0”升高、咽拭阳性等)；②多为全心受累，杂音多较明显且较恒定；③常伴有风湿热的其他特征性表现如多发性关节炎、皮下结节、环行红斑等；④糖皮质激素与抗风湿制剂疗效明显。
2.冠心病①多见于中老年人，慢性起病，有高血压、血脂异常、糖尿病等病史，无前驱性上呼吸道及肠道病毒感染的实验室证据；②有心肌缺血、心肌损伤或心肌坏死的证据；③反复发作心绞痛，对硝酸甘油反应良好；④冠状动脉造影具有确诊价值。
五、治疗
（一）一般治疗
应安静卧床休息，如有发热、胸痛、白细胞计数增高、心肌酶升高，或有心绞痛、心律失常等，应卧床休息3个月以上。心脏增大、严重心律失常或心力衰竭的重症患者，应休息半年至1年，直至心脏形态结构恢复，心衰被控制，心电图异常恢复。
（二）改善和促进心肌代谢
三磷腺苷、辅酶A、肌苷静脉滴注；极化液或大剂量维生素C、维生素B6稀释后静脉滴注；辅酶Q10口服；1，6—二磷酸果糖静脉滴注。
（三）应用糖皮质激素
目前不主张早期使用，对有严重毒血症状、心源性休克、难治性心衰、完全性房室传导阻滞或考虑有自身免疫反应的患者，可考虑使用。常用泼尼松或氢化可的松、地塞米松等，总疗程4—6周，有效后逐渐减量。
（四）应用抗病毒药物
目前尚无广谱的抗病毒药物，可试用利巴韦林、金刚烷胺等。
（五）调节细胞免疫功能
可应用干扰素α、胸腺素、免疫核糖核酸、转移因子等。
（六）治疗并发症
1.控制心力衰竭限制钠盐和液体摄入量，合理应用利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂，必要时应用洋地黄类药物，通常使用常规剂量的2／3-1／2，防止发生洋地黄中毒。
2.纠正心律失常对严重的心律失常，尤其是完全性房室传导阻滞，经短期糖皮质激素治疗后仍出现Adams-Stokes综合征发作者，应及时安装临时人工心脏起搏器。
3.纠正休克。
（七）中医药治疗
可给予清热解毒的中药如大青叶、板蓝根、金银花、连翘等，以及黄芪注射液、生脉注射液等，具有抗病毒、调节免疫功能、抗休克、保护心肌等作用。
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