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你答对了吗
首先，恭喜心伙伴娜Na在我们病例发布后第1个发来正确答案！
由于精选评论显示限制在50个以内，所以我们未能将其他回答正确的和参与的用户在正文下方全部展示出来，在此，衷心地感谢心伙伴亲们的参与和支持！
现摘选部分回复内容如下：姜钧文：最可能的诊断应该即刻造影，确定冠脉情况，因为不能排除广泛前壁心梗，如果造影后发现前降支血栓性闭塞，应PCI治疗，如果排除冠脉问题，按照重症心肌炎处理。
Michael：均选A，入院时心电图心肌酶和超声均提示前壁心梗，还是首选造影。
难得糊涂：年轻患者，结合病史及心电图，考虑重症病毒性心肌炎，因为重症病毒性心肌炎也可出现心梗样心电图，标志物阳性，但病毒性心肌炎心电图可表现广泛前壁ST段改变，应给予按心肌炎及心梗对症治疗，病情稳定后进行鉴别。
诊疗过程入院时患者无明显的呼吸道或消化道感染的前驱病史，首诊医师认为患者仅23岁，这个年龄段极少发生AMI，而好发病毒性心肌炎，因而未行冠脉造影检查。
入院后第2天患者开始出现持续性发热近半个月，体温波动在37.5℃～39.6℃，血压下降至80/50mmHg，双肺出现少许湿啰音，伴有多汗、胸闷、呼吸困难、心悸及夜间不能平卧，并出现咳嗽少量粘痰及左侧胸痛，深呼吸时加重。查肝炎病毒（-），D-Dimer（-），PPD1：（-），肥达反应（-），血RAAS正常。查病毒全套提示EVs-RNA（+），WBC、hsCRP和TGF-β等炎症因子明显升高，心肌损害标记物升高；胸片提示感染性病变可能，肺水肿不能排除。
考虑到患者症状加重，出现发热、低血压、不能平卧、咳痰，因此分析可能为急性重症病毒性心肌炎进展发生急性左心衰，合并肺部感染。然而，诊断病毒性心肌炎的病原学依据并不充分，急性心肌梗死仍不能排除。随后查血培养提示表皮葡萄球菌阳性。心脏彩超检查提示：左心扩大，广泛前壁运动明显减弱，室壁瘤形成，左室心尖部血栓形成。复查心电图与入院时对比发现，V1~V5导联QRS波、ST段及T波无明显改变，但I导联R波升高，aVL导联由QS型变为R型。多次复查心肌损伤标记物呈急性心梗的动态变化。同时患者存在长期吸烟病史、高脂血症、工作压力较大等危险因素，且急性心梗也可以解释上述低血压、充血性心力衰竭症状，因此主要诊断转向考虑急性广泛前壁心肌梗死的可能性比较大。最后，进行冠脉造影检查显示左前降支近段闭塞，与上述临床表现、辅助检查结果相符，最后诊断：急性广泛前壁高侧壁心肌梗死、室壁瘤形成、心腔内血栓形成、频发室性早搏、心包积液；肺部感染；表皮葡萄球菌败血症。
治疗和转归
经抗血小板、抗凝、抗心肌缺血（阿司匹林、氯吡格雷、低分子量肝素、硝酸酯类等），抗心脏重塑（ACEI、β-受体阻滞剂），抗感染（青霉素类），支持对症（多巴胺、利尿剂、黄芪等）等治疗，住院1个月后逐渐好转出院。
涨知识在某些情况下，尽管急性重症病毒性心肌炎与AMI的鉴别诊断非常困难，但又至关重要，因为两者的治疗和预后截然不同：对于AMI患者，需尽早进行再灌注治疗才能改善预后；而对于急性重症病毒性心肌炎患者，往往只能对症支持治疗，甚至需要应用糖皮质激素，而且若将其误诊为AMI进行溶栓治疗，则会增加出血的风险和不必要的花费，延误治疗时机。
急性重症病毒性心肌炎与AMI鉴别诊断
①经典的心血管危险因素相对较少，而后者多具有动脉粥样硬化的危险因素，如吸烟、高血脂、高血压、糖尿病等；
②常见于青壮年，发病前或发病时常伴有呼吸道、消化道感染史，常伴发热，III度房室传导阻滞及阿斯综合征发生率较高，而胸痛发生率低，相对较轻甚至无胸痛；
③心肌酶谱升高相对不显著（一般呈轻到中度增高），尤其是CK-MB甚至可在正常范围，心肌酶峰不显著，CK峰值、CK-MB峰值及CK（或CK-MB）峰值/ST段抬高导联数比值均显著低于AMI；
④心电图损伤性改变显著，病理性Q波常呈一过性、可逆性改变，多数呈QS或QR型，经适当治疗一般2~3天内消失；而AMI的病理性Q波多数不可逆，可长期存在；
⑤病理性Q波与ST段抬高发生的导联不吻合，且不能用某支冠状动脉阻塞来解释心电图改变；心电图若出现广泛ST-T改变，多呈单向曲线的明显变化，而无AMI的定位趋向；
⑥同位素心肌显像常表现为弥散性分布的左心室放射性增强，而心肌梗死病人放射性分布多局限在一支冠状动脉血供影响的区域。
本例体会尽管入院时本例患者无明显的呼吸道或消化道感染的前驱病史，但患者的年龄（23岁）极大地迷惑了首诊医师，认为这个年龄段极少发生AMI，而好发病毒性心肌炎。随后病原学检查EVs-RNA（+）、入院后出现持续发热、合并呼吸道感染，使得接诊医师进一步倾向于急性病毒性心肌炎的诊断，在初期将AMI误诊为急性重症病毒性心肌炎，忽视了患者的吸烟史、高脂血症等冠心病危险因素。本病例最大的失误就是接诊医师先入为主的诊断思路，以及对少见病的重视不够。
病例提供者：华中科技大学同医院苏冠华
策划审校：张铭
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