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按接连出差，好久不见。大家都好吗？日常生活中，几乎所有人都有过肚子痛的经历，几乎所有人都没当它多大点事。
但今天要跟大家分享的，却是一种最凶险最致命的肚子痛——急性肠系膜上动脉栓塞导致的腹痛。
进入正文之前，我们先看两个病例。
剧透下，这两个病人无一例外，都挂了。
1
先讲一个外院的。病人肚子痛，痛得很剧烈，医院查体，各方面觉得还可以。于是，医生就当胃肠炎治疗，吊盐水啥的。
没想到三天以后，这个病人出现了感染性休克！
行紧急开腹手术，开进去以后发现肠坏死，把坏死的肠子切掉，但是还是不知道腹痛的原因，手术医生只能先把病人肚子缝起来，医院。
送到长海时，这个病人的状况已经非常糟糕。再开腹开进去，发现连坏死的肠子还没切干净，手术团队尽了最大努力，病人最后还是死于感染性休克。
为什么会感染性休克呢？因为病人肠子坏死以后，毒素就出来了，不可避免地发生感染。
这是一例典型的急性肠系膜上动脉栓塞，死亡原因在于早期误诊导致错失最佳治疗时间窗。
2医院医院会出现误诊，类似的惨痛教训，医院同样发生过。
今天要讲的这个病人是个年轻的小伙子，送院时也是不明原因的腹痛，门诊医生一开始就没往肠系膜这方面想。
后来肚子痛得越来越厉害，也是在发生了肠坏死之后，我才被叫去参加会诊，发现他应该是急性肠系膜上动脉栓塞，马上决定开腹手术，但是开进去之后，病人在手术台上就出现了心跳骤停。
手术虽然做完了，但是手术过程中的心跳骤停导致病人脑死亡，脑子没能恢复过来。
很可惜，这个年轻的病人还是走了。
3病例讲完了，我们再一起来看看ASMAE到底是何方神圣——
ASMAE是急性肠系膜上动脉缺血的特殊类型之一，约占急性肠系膜血管缺血性疾病的50%。
各种原因引起肠系膜上动脉急性完全或不完全性血管闭塞导致血供突然减少或停止，都将引发ASMAI。从而使相应肠管发生急性缺血、坏死。
总体而言，ASAME是一种比较少见的的疾病，发病率为（2~3）/10万人。
但同时，它又是一种极危重的急腹症，发病急骤，进展迅速，且发病时症状与体征不符，容易漏诊误诊，从而错失最佳治疗时间窗，其病死率可高达70%~%。
4从病因分析，ASMAE的发生首先与血管解剖结构有关。
肠系膜上动脉从腹主动脉发出，其发出角度小，发出后的走行与腹主动脉平行，与血流的主流方向一致，加之管腔较粗，脱落的栓子易于进入，易在血管狭窄处或分叉处导致血管栓塞。
而且，栓塞多见于结肠中动脉发出部或其下方3~10cm范围内。
那么，引发ASMAE的血栓来自何处呢？
研究表明，栓子主要来源于由房颤、风湿性心脏病、冠心病所致的赘生物以及各心腔的附壁血栓，约占全部栓子来源的90%~95%。国内有报道例ASMAE患者中，以房颤、风湿性心脏病、冠心病为主要病因或基础疾病的患者比例分别为53.5%、24.2%、27.9%。
前文讲过，ASMAE占急性肠系膜缺血病因的50%以上，而20%~50%急性肠系膜缺血患者具有肠系膜动脉硬化狭窄基础，其病理机制为肠系膜上动脉开口以上腹主动脉的斑块数目明显多于开口以下腹主动脉，当腹主动脉斑块脱落后肠系膜上动脉更容易发生栓塞。
另外，肠系膜上动脉开口处是动脉硬化性狭窄的好发部位，其原因是动脉内壁的胆固醇导致粥样改变，血液中纤维细胞及细胞成分沉积，最终演变为钙化、狭窄。
5ASMAE早期临床症状重而腹部体征不明显，容易误诊而延误治疗。业界大牛Chabert等认为肠系膜上动脉栓塞死亡患者中90%是由于延误诊断造成。
患者明确诊断时，往往肠管缺血情况比较严重，甚至已经发生肠坏死，因此早期明确诊断，及时有效治疗对本病至关重要。
目前诊断ASMAE的依据是由Bergan等在年提出诊断ASMAE的三联征，即剧烈而没有相应体征的上腹部或脐周疼痛、器质性和并发房颤的心脏病以及胃肠道排空症状（恶心、呕吐或腹泻、肠鸣音亢进）。
详细询问病史，仔细和多时段反复查体是获得正确诊断与判断病情轻重的最重要手段。
ASMAE常发病急，突发，无明显诱因；
疼痛不转移，较明确于上腹部或脐周疼痛，持续性绞痛为主。
初起腹部压痛不明显，腹肌不紧张，肠鸣音可亢进；
出现肠坏死时，腹部压痛明显，腹肌紧张，甚至为板样腹，肠鸣音消失。
肠坏死不仅可以引起腹腔感染，亦可较快引起脓毒血症和感染性休克，从而导致死亡。
在发病早期如果怀疑ASMAE，数字减影血管造影（DSA）是明确诊断的“金标准”。
上图为急性肠系膜上动脉栓塞患者的CT图像。
A：动脉期见肠系膜上动脉内低密度血栓影，层面肠壁部分呈薄纸样改变（箭头所示）；
B：三维重建血管图；
C：MPR冠状位血管MIP图，所示肠系膜上动脉局部未见显影。
上图为ASMAE及溶栓疗效。
A：距肠系膜上动脉起始约4cm处主干完全性闭塞，近端分支显影；
B：术中取栓、溶栓后造影显示肠系膜上动脉脉主干不完全性开通，远端部分分支狭窄或闭塞，肠系膜血管侧支建立良好；
C：导管尾端接微量泵继续溶栓3天，造影复查显示肠系膜上动脉主干及其分支完全开通。
专家提醒ASMAE早期症状不典型，病情进展迅速，患者就诊时往往错过最佳治疗时机，病死率很高。因此，应提高对该病的认识，尽早正确诊断，在发生肠坏死之前，可行血管腔内治疗，出现肠坏死征象时应及时剖腹探查手术治疗，避免出现感染性休克。及时有效的治疗是降低死亡率的关键。
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