葛玲
上海市眼病防治中心
主任医师、医学博士
上海市医学会眼科学专科青光眼学组副组长
急性闭角型青光眼合并白内障
病史摘要
陈**，女，66岁。
年1月20日左眼突发胀痛不适伴视物模糊，1月21日就诊外院眼科，门诊查体：双眼前房浅，右眼瞳孔圆，左眼瞳孔欠圆，光反射存在；晶状体膨胀、皮质中度混浊；NCT右眼19mmHg，左眼41mmHg；双眼房角检查极度狭窄（左右）；中心视野：双眼上方视野大片缺损。诊断为原发性闭角型青光眼（PACG），予毛果芸香碱滴眼液缩瞳、布林佐胺及曲伏前列素滴眼液控制眼压。次日眼压正常。患者自行停药3天后，左眼再次发作眼压升高，超过60mmHg，2月1日就诊我院眼科门诊，予药物治疗，眼压控制在正常范围。1个月后眼局部用药物不能控制眼压，3月9日NCT右眼20.3mmHg，左眼31mmHg。既往糖尿病病史，近期血糖控制欠佳，内科控制血糖后，拟择期手术治疗。
术前专科特殊检查
1）RNFL+GCL分析
双眼视神经下方显著变薄，神经节细胞厚度水平线下方显著变薄。黄斑OCT未见明显异常。
2）中心视野检查
Humphrey，30-2，SITA-fast程序检查，双眼水平线上方一半视野缺损。
3）AS-OCT房角检查
右眼
右眼—水平位（鼻侧-颞侧）
右眼—垂直位（上方-下方）
右眼ACD1.mm，鼻侧、颞下方房角虹膜与小梁动态接触。
左眼
左眼—水平位（鼻侧-颞侧）
左眼—垂直位（上方-下方）
左眼ACD1.mm，下方、鼻下方房角虹膜与小梁实质性接触，鼻侧、鼻上方动态接触。
4）OPD-III
右眼角膜高阶像差0.，角膜球差0.；左眼角膜高阶像差0.，角膜球差0.。因双眼用毛果芸香碱滴眼液瞳孔缩小，部分参数无法检测。
诊断
1）PACG（右眼临床前期，左眼慢性进展期）
2）双眼老年性白内障
3）双眼前部缺血性视神经病变（AION）
4）糖尿病
手术治疗
3月25日入院行左眼Phaco+IOL+房角分离术（GSL）
4月8日入院行右眼Phaco+IOL术
治疗方案分析
2月1日患者就诊我院眼科门诊，左眼眼压超过60mmHg，急性闭角型青光眼大发作期，由于新冠肺炎疫情期间，未能查房角镜、亦无法施行LPI激光治疗，故仅用药物控制眼压，一个月后眼局部用药物不能有效控制眼压。左眼AS-OCT显示：ACD1.mm，下方、鼻下方房角虹膜与小梁实质性接触，鼻侧、鼻上方动态接触；左眼合并有晶体膨胀、混浊。因此制定左眼手术方案为Phaco+IOL+GSL术，使得部分关闭的房角重新开放，恢复房水外引流功能。右眼AS-OCT显示：ACD1.mm，鼻侧、颞下方房角虹膜与小梁动态接触；右眼合并有晶体膨胀、混浊。因此制定右眼手术方案为Phaco+IOL术，即可使得动态接触、狭窄的房角开放度增加。
人工晶体植入的选择。术前OPDIII检查显示双眼角膜高阶像差不大，角膜球差较大?0.3mm，所以选择球差为-0.27mm的预装非球面人工晶状体。
术后情况
术前左眼日常生活视力0.6，NCT32mmHg；术后第一天左眼裸眼视力0.5，NCT18mmHg，前房深，IOL位正，予局部抗炎治疗。术后一周左眼NCT18mmHg，术后一个月左眼NCT20mmHg。
术前右眼日常生活视力0.6，NCT23mmHg；术后第一天右眼裸眼视力0.5，NCT25.7mmHg，前房深，IOL位正，予局部抗炎治疗。术后一周右眼NCT21.7mmHg，术后一个月右眼NCT17mmHg。
1）术后眼前节照相
右眼
左眼
2）术后眼底照相
右眼
左眼
3）复查RNFL+GCL
4）术后AS-OCT房角检查
右眼
右眼—水平位（鼻侧-颞侧）
右眼—垂直位（上方-下方）
左眼
左眼—水平位
（鼻侧-颞侧
左眼—垂直位
（颞上方-鼻下方）
左眼ACD2.mm，较术前深度增加接近一倍，鼻下方房角虹膜与小梁实质性接触，余处房角宽角开放。
术后总结
急性闭角型青光眼合并白内障患眼，可根据房角狭窄、关闭的范围，联合Phaco+IOL实施房角分离手术（GSL），有效开放关闭的房角后，可以恢复房水外流的功能，达到既降低青光眼风险又提升视力的效果。根据术前OPDIII检查的角膜球差值，选择合适的非球面人工晶状体，为患者提供更好的视觉质量。
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