作者
朱医院急诊科
来源
急诊病例研讨会
病例简介男，17岁。
主因：胸闷1月余，加重伴发热、咯血2周，于10月2日就诊于急诊。
患者1月余前无明显诱因出现轻度胸闷、气短，上5~6楼后明显，无胸痛及肩背部放射痛，无发热，无咳嗽咯痰，无咯血，无腹痛、腹泻等。
于8月25日医院就诊，行胸片检查fig-1：提示两肺纹理增多，心影增大，肺淤血？行心脏超声：提示全心增大，左室舒张功能受损，二、三尖瓣，肺动脉瓣返流。当时心电图fig-2：窦速，电轴正常，V1~V3呈现r波纤细，上升不良。
fig-1
fig-2
2周前（9月中旬）自诉洗冷水澡后出现发热，体温最高38.5摄氏度，伴有咽痛，咳嗽、咯痰，偶痰中带血，医院，查胸片示两肺纹理重，心影大。考虑“支气管炎”，予抗感染治疗（具体不详），后体温曾正常，但胸闷、气短、咯血逐渐加重。5天前（9-28）出现咯血，再次发热，伴有下肢水肿，喘憋明显，不能平卧。
入我院前1日（10-02），外院UCG：左房44mm，左室舒张期72mm，右房42mm，右室34mm，EF%21；全心扩大，左室心腔内可见两个大小38×19，15×12的非均质团块附着于室间隔；未见节段性室壁运动异常。肺CT：右下肺实变影。经治疗症状无缓解，于10月03日至我院急诊。
fig-3
既往史：无特殊，自诉病前活动耐量可，可跑米（5min）、打篮球。否认药物及食物过敏史，否认毒物接触史，否认家族类似病史。
入院查体：/71mmHg，心率次/分，血氧99%，呼吸24次/分（无创机械通气支持）。体型肥胖，急性病容，平车推入病房，神志清楚，精神弱，末梢皮温正常，全身皮肤黏膜未见出血及淤血，全身淋巴结未触及肿大，未见颈静脉充盈或怒张，右肺上部可闻及中等湿性啰音及散在干啰音，右肺中部及下部呼吸音减低，可闻及管状呼吸音；左肺呼吸音粗，可闻及散在细湿性啰音及干啰音。心界扩大，心律齐，次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢不肿。足背动脉搏动正常。
入院立即入急诊抢救室后予BiPAP呼吸机辅助呼吸，强心，利尿，扩血管，抗感染，抗凝等治疗。同时完善以下检查：
心电图：窦性心动过速，V1~V3呈rS型。
血气分析：pH7.54，PCOmmHg，POmmHg，HCO3-28.2mmol/L，Lac1.5mmol/L。
心肌标记物：MYOng/ml，TnI0.05ng/ml，BNP0ng/ml。
UCG：
fig-4
C-PR：mg/L
WBC：32.41×/L，NE81%；Hgb×/L；PLT×/L
钙素原：3.ng/ml
ALT：7u/L，ASTu/L，LDHu/L，HBDu/L，CKu/L，Alb24.3g/l，胆固醇、HDL-C、LDL-C下降，TBIL54.3umol/l，DBIL37.4umol/l，血钙1.7mmol/l，血钠、钾、氯正常。PT28s，FIBmg/dl，APTT正常，FDP51.9ug/ml，D-dimerng/ml
床旁胸片：fig-5两肺渗出性改变，右肺下野大片状致密影，需鉴别包裹性积液、肺实变或其他，双侧胸腔积液可能，心影增大。
fig-5
10月4日行CTPA：fig-6右肺下叶肺动脉及右肺中叶肺动脉分支栓塞可能大，右肺下叶及右肺中叶外侧段实变，左心室内及右心房内可疑类圆形低密度影。
fig-6
2天后，患者胸闷症状改善、咳血减少，平卧位，可脱机约15分钟无不适。
患者10月6日上午约8点45分钟突发阿-斯，心电图提示室颤fig-7，予心肺复苏，除颤后心律转窦fig-8，予气管插管辅助呼吸，躁动明显，力月西镇静，继续强心、利尿、抗凝、抗感染等治疗。10月7日上午患者神志逐渐转清，可简单应答，停力月西，10月8日上午患者拔管撤机，改为BiPAP辅助通气，转至ICU进一步诊治。
fig-7
fig-8
一
病例特点
1.青年男性，亚急性病程。
2.胸闷1月，加重伴发热、咯血2周。
3.既往体健，否认心脏病家族史。
4.胸部CT：右肺下叶肺动脉及右肺中叶肺动脉分支栓塞可能大；右肺中叶大片实变影，以胸膜为基底，指向肺门的楔形实变影。右肺下叶大片渗出。
5.超声心动图：全心增大，收缩功能明显减低，左室附壁血栓。
6.患者经利尿、强心、扩血管及抗凝治疗后症状好转，可脱离呼吸机支持。在临床症状好转的情况下，突发室颤。
二
三个问题值得深入探讨
1.心衰病因；
2.肺栓塞诊断明确的情况下，静脉溶栓风险收益评估；
3.病情趋向稳定状态发生阿-斯的原因。
三
查房讨论
1.心功能衰竭原因
患者全心增大，EF21%，左心室及右心房附壁血栓形成。
患者发病过程中出现过发热及咳嗽等上呼吸道病毒感染症状，不能排除心力衰竭型心肌炎导致的持续心腔扩大和心功能不全。但患者病程中，乏力、胸闷、气短等心衰症状出现在前，心肌酶正常。而急性病毒性心肌炎是在上呼吸道感染等病毒感染后3周内出现心脏表现，因此基本可以排除急性心肌炎导致的心衰。
患者初现心衰症状时，胸片提示心影增大，UCG符合扩张型心肌病的典型表现：心腔扩大、心肌收缩功能障碍、心室内血栓形成，因此应考虑为扩张型心肌病所致心衰。
2.肺栓塞的诊断处理
患者为扩张型心肌病，右房可探及附壁血栓，虽CTPA未见肺动脉内栓子，但可见典型的肺梗死的征象。考虑患者右房血栓脱落导致肺梗死型肺栓塞。患者胸闷加重、出现咯血考虑与此相关。
患者存在右心衰竭及休克表现，有静脉溶栓治疗的指征。但患者病程超过2周，未见肺动脉内新鲜血栓，大面积肺梗死导致的咯血，入院时患者肝酶升高，肝功能异常，PT明显延长，左心腔内血栓形成，溶栓治疗的风险超过获益，因此未予溶栓治疗，仅进行了抗凝。
3.临床症状好转后突发阿斯
患者在抗心衰、抗凝及支持治疗，症状明显好转的情况下突发阿-斯。室速发作时心电图呈现典型的纺锤形改变，为尖端扭转室速。TdP多发生在心肌广泛受损和代谢紊乱的长QT患者。复苏后ECG可见QTc为0.S，主要为ST段水平压低延长，提示可能为低钙血症导致的TdP。出现阿斯综合征的当日（10-06）血钙fig-9降至谷值1.6mmol/l。
fig-9
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