急性肝衰竭与肝损伤
急性肝衰（ALF）和急性肝损伤（ALI）指动物肝功能快速丧失，从而可能会危及生命的情况。目前报道的犬ALF的诊断标准为：相应临床症状+高胆红素血症+PT延长为1.5倍及以上±HE。ALI是急性的肝损伤，但肝脏功能并没有完全丧失。
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病理生理学
肝脏的生理学功能主要分为：维持稳态、生物合成、代谢三大部分。
从组织学上，每个肝小叶可分为3个区域：
此外，肝脏具有强大的储备系统，在肝细胞损失发展至70%之前，症状不明显。
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病因
表1.犬猫ALF和ALI常见诱因
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临床诊疗流程
急症处理
接诊一个疑似ALF的病例时，最开始一定要迅速评估该动物是否为急症！对呼吸系统、心血管、神经系统分别作出迅速评估。
呼吸系统
呼吸系统障碍的症状可表现为呼吸急促、端坐呼吸、异常呼吸模式、肘部外展、头颈伸长、张口呼吸等。黏膜颜色发绀提示存在严重的低氧血症。
出现呼吸系统症状的原因包括：胶体渗透压降低导致胸腔积液、吸入性肺炎、长期侧卧导致的肺不张、神经性肺水肿（少见）、急性呼吸窘迫综合症、肺血栓栓塞、肺出血等。
紧急处理过程中持续监测血氧饱和度，为进一步诊断与治疗可进行动脉血气分析、胸腔影像学检查、胸腔穿刺术。
心血管系统
心血管系统的检查包括黏膜颜色、毛细血管再充盈时间（CRT）、心率、节律、脉搏，判断动物是否已发生休克，是否需要马上进行液体复苏。ALF造成休克原因可能是血容量减少（摄入的水分减少、呕吐、腹泻、多尿、出血、或腹水）；败血症或系统性炎症继发的血管功能异常。
液体复苏的目标为恢复器官灌注并改善组织供氧量，可选用等渗性晶体液，最好不使用含乳酸的液体，补液量为15~25mL/kg（犬）或10~15mL/kg（猫）快速推注，再次评估动物状态，有需要时再次推注。低蛋白血症动物考虑使用胶体液，羟乙基淀粉3~5mL/kg，需要注意其副作用。失血性休克/凝血障碍/活动性出血的动物可使用血液制品，如血浆。
神经系统
神经系统异常可由休克、低血糖、神经低血糖症、肝性脑病等因素造成。肝性脑病的症状为嗜睡、行为学改变、意识迟钝、头朝下、转圈、失明、震颤、抽搐。低血糖动物可能症状类似，可静脉快速推注0.5~1g/kg的葡萄糖进行诊断性治疗。
病史与体格检查
ALI/ALF的临床表现无特异性，常见的包括：厌食、嗜睡、呕吐、腹泻（±血便/黑粪症）、虚弱或其他由HE导致的神经学症状、黄疸、腹围增大、多饮多尿。
ALI/ALF需要详细的病史调查，有助于识别潜在病因的问题有：
?免疫状态/感染可能性
?旅行史-如是否去往钩体流行地区
?活动环境-评估接触到毒物的可能性
?日常饮食及饮食变化
?用药史
实验室与影像学诊断
CBC
小细胞性贫血提示慢性肝病，再生性贫血提示可能存在出血，但是ALF导致的凝血障碍实际上不太常见。系统性炎症/败血症可能导致白细胞数量异常。血小板减少症有多种原因如合成减少、消耗及脾扣押。
生化
表二ALI/ALF常见的生化指标变化
尿检
尿检可发现胆红素尿，需要注意正常犬也可能出现胆红素尿（1+），但猫只要出现胆红素尿，都应该引起注意并仔细检查。若伴发急性肾损伤可出现管型。
凝血功能
PT、aPTT、血小板计数可能会过度提示凝血不良；血栓弹力图法（TEG）可反映血凝块形成速度、血凝块张力、以及纤溶的速度，结果更为准确，但应用不广泛。
需要注意的是若未出现活动性出血，即使实验室检查结果提示凝血功能可能存在异常，不要进行输血治疗。
细胞学组织学
细针抽吸（FNA）获得细胞数量少，并且由于其采样的随机性，更适用于浸润性肝病的诊断。
活检可选择超声介导、开腹、腹腔镜三种方式。活检前需检测PT、aPTT、血小板计数：
若PT/aPTT轻微升高，在活检前给予新鲜冷冻血浆或新鲜全血可能可以降低出血风险。
影像学
急诊时进行游离腹腔液、胸膜腔或心包腔积液的快速探测与采样；
腹部X线可发现肝脏增大、腹水导致的腹部器官浆膜细节下降；
胸部X线片可检查到肺泡型、胸腔渗出，并可用于肿瘤肺部转移的筛查；
任何疑似ALF、ALI的动物都要进行超声检查，以评估肝脏大小、结构及发现并发症。
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治疗预后
?补液治疗
避免使用含乳酸液体，过量使用低渗液可导致脑水肿，频繁监测防止水合过度，尤其是低蛋白、毛细血管渗透性异常的动物，容易因输液导致间质性水肿、胸水、腹水。
可以给严重低白蛋白血症的动物输注胶体液，但在凝血障碍和AKI的情况下应慎用。
?肝性脑病治疗
出现时抽搐推荐使用左乙拉西坦治疗，负荷剂量20~60mg/kgIV，随后20mg/kgIVq8h。而不建议使用苯二氮卓类的地西泮治疗。
高血氨升高可以提示肝性脑病，但不升高并不能排除肝性脑病。肝性脑病的治疗参见肝性脑病。
?保肝药：
※水飞蓟素10~20mg/kg/天POq8h
※S-腺苷甲硫氨酸17~22mg/kgPOq24h
※维生素E15IU/kgPOq24h
?营养支持：
肠内营养方案优于肠外营养。肝性脑病时限制蛋白质摄入，研究表明牛奶与植物性蛋白不易诱发肝性脑病。饲喂量应逐渐替提高，第一天饲喂25-50%RER，逐渐提升至1RER。需要时可放置饲管，方便喂食给药。
?其它：
※预防性使用抗生素
※补充VK，1mg/kg，皮下注射，SID
※抗酸剂以预防胃十二指肠溃疡——泮托拉唑或奥美拉唑，1mg/lgIV或POq12~24h
ALI预后多变，而ALF多数预后不良，仅14%动物存活至出院。
关键点
ALF是有功能的肝脏组织迅速丧失的结果，此时肝脏合成功能受到影响。
治疗主要为支持性，缓解并发症。
部分动物可能缓解，但大多数情况预后不良。
本期劳动人民
文字编辑：蒋玉洁
校对审核：米粒妈
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