目的评价个体化营养干预对慢加急性肝衰竭患者预后的影响。
方法选择年1月至年6月首都医科医院收治的90例慢加急性肝衰竭患者，随机分为干预组(44例)和对照组(46例)，以三头肌皮褶厚度(tricepsskinfold，TSF)、上臂肌围(mid-armmusclecircumference，MAMC)评价其营养状况，并对干预组进行个体化营养干预。记录患者入院时和出院前的血清ALB、前白蛋白(prealbumin，PALB)、TSF、MAMC、Child评分、终末期肝病模型(modelofend-stageliverdisease，MELD)评分，住院期间并发症及出院转归情况。
结果干预组Child评分下降值(-1.0比0.0，P=0.)、MELD评分下降值(-3.0比-2.0，P=0.)均高于对照组。干预组ALB和PALB升高明显高于对照组(P＜0.05)。干预组出院时MAMC值高于对照组(P＜0.05)，TSF值高于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)；干预组原有并发症好转率高于对照组，新发并发症发生率低于对照组(77.3%比43.5%，P=0.；9.1%比32.6%，P=O.)。干预组存活率高于对照组，但差异无统计学意义(P=0.)。
结论对有营养风险的慢加急性肝衰竭患者进行个体化营养干预，可改善预后。
营养干预；营养风险；慢加亚急性肝衰竭；预后
肝是人体最重要的代谢器官，其发生病变时，可出现营养素代谢改变和不同程度的蛋白质-能量营养不良(protein-energymalnutrition，PEM)[1]。临床上，各种病因引起的慢性肝病患者都可能存在营养不良，进展至肝衰竭阶段表现更为明显。营养不良与患者免疫力低下互为因果，加重能量消耗，不利于肝功能恢复，重者会出现肝性脑病、消化道出血、腹水、感染等并发症[2-4]。营养不良是肝衰竭时一个重要的并发症，不仅与其他并发症密切相关[5]，更是增加病死率的独立危险因素[6]。针对肝衰竭患者的病情和饮食习惯，制订个体化营养治疗方案，进行有针对性的干预，对缓解临床症状、改善预后、提高患者生活质量具有积极意义。本研究对首都医科医院收治的慢加急性肝衰竭患者进行营养风险筛查，比较其干预前后的营养状况及预后情况，报告如下。对象与方法
1.一般资料：选择年1月至年6月于我院住院治疗的90例慢加急性肝衰竭患者，男72例(80％)，女18例(20％)；年龄17~82岁，平均(47.3±12.3)岁。采用随机数字表法分为干预组(44例)和对照组(46例)。纳入标准：①诊断符合《肝衰竭诊治指南(年版)》中慢加急性肝衰竭的诊断标准[7]；②采用营养风险筛查表(NRS-)筛查并评定为有营养风险者；③同意参加本研究并签署知情同意书；④住院时间＞5d者。排除标准：①住院时间≤5d者；②神志不清，不能配合者；③不愿参加研究者；④合并恶性肿瘤者。2.方法（1）治疗方法：干预组由主任医师、主治医师、主管医师、主管护士和营养师组成营养支持小组，根据患者病情、饮食习惯制订个体化营养干预方案，再由主管医师、主管护士一同督导营养方案的实施，并对患者进行“一对一”指导。保证患者每日能量和糖类、蛋白质、脂肪以及维生素等营养物质的供应，监督其夜间加餐。并将患者的意见、建议及时反馈给医师和营养师，及时调整营养干预方案，使患者更乐于接受，从而保证方案的顺利实施。对照组患者自由进食，可接受主管医师单方面给予的营养指导或肠内、肠外营养。两组患者内科治疗相同，均由医师根据患者病情进行临床给药。（2）观察指标：①临床相关指标：Child评分、终末期肝病模型(modelofend-stageliverdisease，MELD)评分，住院期间并发症及出院转归；②人体测量学指标：上臂肌围(mid-armmusclecircumference，MAMC)、三头肌皮褶厚度(tricepsskinfold，TSF)。③实验室指标：WBC、淋巴细胞计数、凝血酶原活动度(prothrombintimeactivity，PTA)、ALB、前白蛋白(prealbumin，PALB)、ALT、T-BIL、TC、胆碱酯酶(cholineesterase，CHE)。（3）质量控制：营养干预小组与患者建立良好关系，以提高患者依从性。所有营养干预小组成员均接受统一培训。NRS-营养风险筛查表由营养干预小组护士在患者入院当天进行评定，如有特殊情况，需在人院48h内完成。患者人院后第2天完成人体测量学指标的测量。MAMC、TSF测定质量控制措施包括测试人员固定、软尺固定和皮褶计固定。3.统计学方法：应用SPSS22.0统计软件，符合正态分布的计量资料以`x±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料以M(Q1，Q2)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数(百分率)表示，组间比较采用X2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。结果
1.一般资料：两组患者年龄、性别、平均住院天数等比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；腹水、肝性脑病等并发症比例，组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。2.临床指标、人体测量学指标的比较：WBC、ALT、T-BIL、ALB、PALB等指标组间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；干预组Child评分下降值、MELD评分下降值均高于对照组(P＜0.05)。干预组ALB、PALB升高显著高于对照组(P＜0.05)。干预组出院时MAMC值高于对照组(P＜0.05)；TSF值高于对照组，但差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。3.并发症情况及存活率的比较：干预组与对照组原有并发症好转率及新发并发症发生率比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)；干预组存活率高于对照组，差异无统计学意义(P＞0.05)；死亡52例，其中27例死于感染所致多脏器功能不全，10例死于肝性脑病；2例死于脑出血，13例患者出院后死亡，见表3。讨论
肝衰竭是多种致病因素引起的严重肝损害，可导致其合成、解毒、排泄以及生物转化功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群[7-8]。营养不良的存在对判断预后有重要作用，是独立判断病死率的预测因素，且与肝功能失代偿、各种肝病并发症及生活质量低相关[9-10]。研究显示，约90％的慢性肝衰竭患者存在PEM[11-12]。因此，对肝衰竭患者进行营养风险筛查和营养干预尤为重要。年，欧洲肠外肠内营养学会(EuropeanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ESPEN)年会，丹麦JensKondmp工作小组提出了营养风险的概念，并推荐使用营养风险筛查表NRS-。NRS-是以发现需要通过营养支持来改善其临床结局的住院患者为目标的筛查工具。经NRS-筛查，给予有营养风险的患者营养支持，可以改善临床结局，如降低并发症发生率、缩短住院时间、降低再住院率、提高生活质量等。目前，中国、欧洲、美国的学会指南均推荐“筛查-评定-营养干预”为启动营养支持的基本步骤[1,13-15]。中华医学会肠外肠内营养学分会(ChineseSocietyforParenteralandEnteralNutrition，CSPEN)推荐使用NRS-作为临床营养风险筛查。本研究显示，干预组临床指标Child评分下降值、MELD评分下降值均高于对照组，差异有统计学意义。肝衰竭患者由于肝功能减退，蛋白质合成能力下降，消化吸收障碍，免疫功能受损，导致蛋白质、脂肪、糖类的合成、摄人明显减少，出现营养不良，而营养不良又进一步加重肝功能损害，影响肝细胞的再生和其他组织器官功能，增加并发症的发生，对患者预后产生不良影响[16]。因此，临床应重视住院肝病患者的营养风险与营养状态评估，对于存在营养风险的患者，应根据其肝功能及疾病情况、饮食习惯等，尽早予以有针对性的、个体化的营养干预并监督实施，患者的肝功能和营养状况均会有明显的改善。本研究显示，干预组ALB和PALB的升高均明显高于对照组，差异有统计学意义。血清ALB水平是判断营养不良的可靠指标之一[17]，与患者的临床预后密切相关，并作为一种预测患病率和病死率的工具得到广泛应用。肝衰竭患者常外源性补充ALB，因此血清ALB独自作为营养不良的评价指标的敏感性及特异性受到一定影响。PALB是肝合成的一种血浆蛋白，半衰期只有2.5d，是反映近期蛋白质摄入状况改变较灵敏的指标。国内报道，基线血清ALB和PALB越低，患者的住院时间越长，预后越差[17]。ALB可作为判断肝衰竭患者长期预后的一项指标，PALB能迅速反映营养支持的效果。因此，临床需动态观察两项指标来评价患者营养状态和营养干预效果。TSF可间接反映人体体脂状态，MAMC反映体内肌组织的状况，二者不受腹水和下肢水肿的影响，是评价肝衰竭患者较可靠的指标，但易因检测人员不同，对检测结果造成影响。为避免结果出现人为偏差，本研究已做了质量控制，测量人员固定、软尺固定和皮褶计固定。本研究显示，干预组MAMC值高于对照组，差异有统计学意义；TSF值高于对照组，但无统计学意义，考虑与样本量小、观察时间较短等因素有关。早期对存在营养不良风险的患者给予有针对性的营养干预，可明显改善患者的营养状态，腹水、肝性脑病、自发性腹膜炎等相关并发症，病死率也明显下降[17]。本研究干预组与对照组之间原有并发症好转率升高及新发并发症发生率降低，差异均有统计学意义，与文献报道相同。干预组存活率显著高于对照组，但无统计学意义，考虑与样本量小有关。肝衰竭患者病情重，进展变化快，营养评估和干预过程中影响因素多，其中依从性差是难点。包含临床医师、护士和营养师的营养支持小组，对患者进行个体化营养评估，并制订适合患者口味和习惯的干预方案，并有专人进行健康宣教、督导实施。根据患者接受情况进行调整，能最大程度地满足患者需求，保证最佳疗效，从而缓解临床症状，提高原有并发症好转率，降低新发并发症发生率，最终达到改善预后，提高患者生存率和生活质量的目的。以营养支持小组为基础的营养管理是一个持续、循环的过程，包括评估、计划、实施、反馈、修订、再实施，如此循环往复，这一过程不仅需要患者及家属的积极配合更需要营养师、主任医师、主管医师、主管护士组建的营养干预团队的努力。向上滑动阅览
参考文献
[1]北京医学会肠外肠内营养学会专业委员会，《慢性肝病患者肠外肠内营养支持与膳食干预专家共识》专家委员会.慢性肝病患者肠外肠内营养支持与膳食干预专家共识[J]．临床肝胆病杂志，，33：-．
[2]朱鸣，徐列明.肝硬化患者常用的营养风险评价方法与比较[J].临床肝胆病杂志，，29：-.
[3]段钟平.肝病营养问题再