陈超
医院麻醉科
各位老师，大家好，医院的一名小麻醉医师，陈超。
今天给大家汇报的是一例舌体断裂再植手术，患者麻醉完毕出现急性肺水肿。请大家多多指导。
病史简介患者，女性，39岁，公务员，体重50kg,发育正常，营养中等，患有抑郁症4年余，以“全身多处刀砍伤术后舌离断4小时余”于下午16:40入院，患者于4小时余前因精神病发作自残致全身多处刀砍伤及舌离断，医院行全身多处刀砍伤治疗，因舌体离断转入我院治疗，医院给与地西泮肌注后一直处于嗜睡状态，入院时T37℃BP/60PR20次/分查体：头顶，颈部，双腕部及双小腿均可见有不同长度伤口，伤口外见黑丝线缝合，右腕部石膏外固定，舌体离断约1/3，离断舌体完整，边缘有齿痕。
初步诊断：1、舌体离断
2、全身多处刀砍伤
3、精神病
术前实验室检查：红细胞3.16血红蛋白63红细胞压积20.4平均红细胞体积64.8fl平均红细胞血红蛋白含量19.9pg平均红细胞血红蛋白浓度g/L凝血酶原时间15.7S纤维蛋白原1.18g/LD二聚体1.61mg/LB超示肝胆胰脾及双肾未见明显异常ECG示窦性心动过速次/分，T波改变。
经科间会诊，建议待患者清醒，验血备血，术中充分扩容下进行舌再植术。
18:10平车送入手术室，病人神志清，精神差，皮肤湿冷，无弹性，给于监测BP80/53mmHg，P次/分，SPO，快速建立静脉通路，此时已三路液体通路，扩容。
19：10取回8u红细胞，ml血浆，开始诱导，（丙泊酚mg芬太尼0.1mg咪达唑仑2mg顺阿曲库铵10mg），做好鼻腔处理工作，清除口腔异物，经鼻腔置入6#气管导管，过程顺利，诱导后血压60/42mmHg,给予多巴胺，输血，及胶体维持血压至85/46mmHg。
21:00再查血常规：血红蛋白62红细胞2.73红细胞压积19.3平均红细胞体积70.7fl平均红细胞血红蛋白含量22.7pg平均红细胞血红蛋白浓度g/l。
23:20手术结束，病人血压/60mmHg，血氧97，心率88次/分，共计补液胶体羟乙基ml,晶体NS+林格0ml，输血6个u，血浆ml,，尿量，停药后病人清醒后明显烦躁，眼睑水肿。
自主呼吸恢复后由管内溢出粉红色泡沫痰，听诊双肺湿罗音，给予持续吸痰，咪达唑仑2mg，iv，顺阿曲库铵5mg,iv,耐管后，呼吸机维持，速尿40mg，分两次静推，地塞米松20mg，长托宁1支，西地兰一支，吗啡一支，氨茶碱1支。
01:20出室时，又引流出尿液ml。期间持续吸痰，痰液逐渐转为白色泡沫样痰，出室时分泌物略减，隔3分钟吸一次，听诊双肺湿罗音减轻，眼睑无肿胀，生命体征正常，医院ICU病房治疗。
问题：1、病人为什么会出现急性肺水肿？
2、急性肺水肿处理有什么不妥之处？
3、急性肺水肿病人愈后如何？
神经阻滞病例讨论群椰风挡不住:
这个病人处理上有些欠妥.
1.这个病人是失血性休克入室,应该进行有创血压和中心静脉压检测.
2.入室时应该先行清醒慢诱导插管，必要时气管切开。
3.在全麻诱导后再插管没有给麻醉医生留有后路。
试问:如果经鼻盲探不成功，面罩通气困难，该如何挽救气道问题？
陈超:老师，您好，医院，没有条件测血气，有创血压和中心静脉压，做经鼻插管是配合主刀医生手术方便，视野清，便于操作，目测此病人无困难插管指征。
毛毛:1）急性肺水肿原因，我只考虑病人心脏功能无法承受这种应激，输液速度过快，输液总量有可能过大，有可能并不大。大量快速补液应该监测中心静脉压，术中一边用血管活性药维持血压，一边输液，维持收缩压90左右即可，不要高。另外应该建立有创血压，即使没有条件，起码诱导时血压间隔为一分钟或者连续测量，边纠正血压，边加深麻醉诱导，不要使血压骤降。
2）你对急性肺水肿的处理我没有什么大的建议，
3）预后应该没有什么问题。
向各位老师学习。
椰风挡不住:如果科里有依托咪酯，诱导时首选。丙泊酚计量偏大，芬太尼计量偏大。失血性休克+鼻腔插管，对药物耐受能力差。
椰风挡不住:术中未查血气，且没有说明出现肺水肿时的血压和心率血氧情况。
尚艳伟:休克病人麻醉生命体征平稳后利尿降低病人心脏负荷。
病人休克细胞通透性增加，容易肺水肿。
椰风挡不住:出现肺水肿后，控制血压心率，扩血管，利尿，泵丙泊酚，呼吸机加PEEP.病人半坐位。
陈晓晔---中国麻醉平台1.该患者肺水肿的原因：处刀伤后出现失血性贫血，红细胞压积低：精神病抑郁患者多年，一般营养较差，估计有低蛋白血症，，胶体渗透压低。加之术中输液输血速度过快，晶体过多导致心脏负荷过大，引起的急性肺水肿。
2.请问患者抑郁期间，服用什么抗精神病药？请问在术中听诊双肺了吗？
陈超:这个讨论时没有听有问，术中听了，未发现罗音。
jeff:术中和停药后吸痰了吗？次数和时间？
陈超:停药病人清醒后，痰很多，持续吸痰。
和～中国麻醉、疼痛平台:1.19:10到20:10这段时间在做什么?
2.诱导时心命体征如何？pro量达mg在此循环下合适？
3.术中出血量或者总出量多少？
4.呼吸机维持模式及呼吸参数是？
5.入院的Bp，P医院补充充分液体。
陈超:
18:10到19:10术前备血，准备阶段
19:10到20:10这段时间在术中，诱导时生命体征可，术中出血不是很多
4.呼吸机维持模式是容积控制通气。
陈晓晔---中国麻醉平台患者心率快，当时升压选择多巴胺欠妥当，它加快心率，加重心脏负担。抑郁症患者是否服用治疗药物，有些药物在使用选择升压药需要选择。
陈超:VTmlf12次/分，停药后维持peep5。
和～中国麻醉、疼痛平台:1、术前液体评估不足，术中Hb，HCT下降只能说明贫血，失血大量补液会使其稀释。如能进行动静脉监测更好。
2、麻醉诱导时丙泊酚用量大，当然有依托咪脂比较合适，
3、医院输液量一起输入液体太多，
4、术中应该反复查血气。
5、处理肺水肿可以考虑用氢考，地米为中长效。
6、每分通气量不足。
老年病例讨论群王义钢:
贫血，低蛋白至血液胶体渗透压降低是肺水肿的主要原因！围术期要提高警惕！
杨翠英:此例病人应输血为主，晶体液太多，顺苯应用不当。个人觉得后期用罗库诱导会更好。
张三:这个病人应该镇静下带管去ICU，不宜过早复苏。
陈超:嗯，病人转移时还没完全苏醒。请问老师，罗库和阿曲有什么不一样的吗？
杨翠英:阿曲库胺存有组胺释放的可能。
汪浩:个人感觉晶体补的过多，胶体不足。患者术前就重度贫血，肺水肿原因应该是胶体渗透压过低。
陈超:嗯，是的，失血性休克病人先胶后晶。
清淡无为:周口手外科一陈超?为什么仅用6号气管导管？麻醉科副主任医师:血红蛋白63g，说明在之前的治疗过程中已经不了很多液体。
小刁:术中麻醉过深？致使血压偏低？导致补液过多？
陈超:医院医院，不能做中心静脉压测定马琛-医院:周口手外科一陈超?个人认为，生化单子没有，个人认为白蛋白是否低，应该是低，血浆胶体渗透压低，输入晶体液快速而且多，引起急性肺水肿，诱导建议，用罗库溴安，病人舌离断，口腔有大量血，适合快速诱导，防误吸。马琛-医院:氨茶碱为什么用？
小刁:术中如何维持麻醉？术中维持的药是什么？
陈超:丙泊酚mg/h,瑞芬0.3mg/h。
马琛-医院:地米是中长药，不会作用这么快，为什么不用氢化可的松？
麻醉科副主任医师:红悬+胶体+适量晶体，还可以配合适量泵注去甲肾维持血压稳定。
施家医生:患者本身已经是贫血的了，还有为什么用西地兰？
爱上喝茶:休克病人应该建立有创动脉和血气，麻醉诱导不适合用丙泊酚，用依托咪酯更合理些，还要深静脉穿刺，没条件简昜测cvp。
积羽沉舟...:抑郁症患者可能有吃抗抑郁药物MAOI/TCA。
梅花阁:在这种失血性休克病人，积极扩容的同时适当使用血管活性药。同时要严密观察尿量，适时使用速尿。
爱上喝茶:的哥?，可以简昜测量法，三通接个有刻度的塑料接管，再要个三角尺就行了！我们也是基层！汪浩:虽然条件有限，但补液原则要把握。还有可以通过观察甲床和眼睑来估计晶胶比。
梅花阁:老医院，无法体会在基层的困境。
陈超:好多基层实用的方法还得向大家学习！条件不够不是理由啊。
椰风挡不住:医院如果条件有限，请直接转上级治疗，否则危重病人抢救不当容易引火烧身。
马琛-医院:现在胶体液已不再提倡应用。
马琛-医院:个人认为，开始的心率快，没有影响心脏回流没必要去干预，血压低，只是血容量不足，开始就应该给血制品为主，复合小计量血管活性药，没必要去追求高血压，这样其他器官不至于缺血，尤其是肾脏，这样就是肺水肿的诱因之一，又加低蛋白，胶体渗透压低，输注晶体液多而且快，造成急性肺水肿，急性肺水肿的处理，晚期拔管，个人建议，氧合差是肺泡水肿，建议处理用吗啡，氢化可的松，，白蛋白和速尿，加上中心静脉压监测。
急性肺水肿发现及时，处理及时，预后都可以。
爱上喝茶:随着手术扩展化，很多基层都拥有具备了：有创，深静脉，动脉血气，呼未监测，可视喉镜，瑞芬和舒芬，七氟醚，依托咪酯，顺苯。。。关键基层麻醉都不乐意去（医院）进修学习，导致麻醉科诸多不足！
陈超:嗯，有机会还得去进修，好好学习。
肿瘤病例讨论群枫叶mz:
六小时输六千多液体，尿？且晶体液那么多。
陈超:4小时时毫升，又过了两小时经利尿后毫升。
江帆:陈超医院?术中做没做血气？陈超:我们没有血气分析仪。
麻五:病人没有明显出血，为什么输这么多液体？血压可以用少计量缩血管药。
枫叶mz:术前已严重贫血，怎么不纠正再做？
viyo:病人来的时候已经容量够了，主要是贫血，血液有点稀释了。
黄坤:医院肯定给了液体治疗……现在主要就是贫血……
术中应该查查电解质……
江帆:陈超医院?考虑还是输液过多，尤其晶体液过多，引起的肺水肿。蜗牛:肺水肿原因就是术中输液过多。拔管前麻醉减浅，诱发急性左心衰。处理措施：强心利尿扩血管，记得抗生素的使用。
viyo:心衰是可以的
蜗牛:控制生命体征，对症治疗，预防控制感染，预后良好。
枫叶mz:术中用舍维持麻醉，苏醒期有没辅助呼吸?
陈超:老马术中丙泊酚mg/h,瑞芬0.3mg/h苏醒期呼气末正压通气。黄坤:单纯的麻醉减浅可以诱发左心衰？？
Valleylab:用对循环影响小的，诱导好些。
血压一掉，认为容量不足，大量补液，造成急性肺水肿。
蜗牛:Valleylab?你估计用的国产力蒙欣，对血压影响很厉害。或许术前血容量不足，但是50公斤的病人术中输液还是有点过。枫叶mz:21点还HB在62g,18到21点，没进血吗？
Valleylab:平均动脉压低，肾灌注不足，尿少。
枫叶mz:HB低，缺氧太久了。
Valleylab:蜗牛?丙泊酚诱导推注速度不会慢，对血压影响很大。枫叶mz:对，术中药量相对大了。
蜗牛:怀疑血容量不足患者麻醉诱导还是用依托咪脂或者咪唑最好。另外术中最好建立中心静脉CVP指导补液。
麻五:诱导可以分次诱导，对血压影响小。
麻五:现在国外的理论就是液体要欠一些，比多一些好，就是怕肺水肿。
蜗牛:精神病患者禁用氯胺酮，否则该药对血容量不足患者诱导有利。
内蒙古林业总院?对，干燥麻醉！麻五:就是在术中不出现肺水肿，回病房后第三液体返回，也易发生肺水肿。
王者:有分体液性肺水肿和张力性肺水肿。本病例倾向前者。
利尿强心！处理得当，愈后较好！
江帆:该病例处理应该入室1、首先进行动静脉监测，2、麻醉诱导;用依托咪脂比较合适，3、输液量太大，应该在CVP监测下补液，4、定期检测血气。5、处理肺水肿可以考虑用氢考。医院，确实有些难度。
王堃:医院的战士们，没有先进仪器，还是把活干了！真的很不易
曾经都是一台盒式血压计就做插管全麻（90年代末前后），没有血氧没有心电，心率自己数……曾经真的很不容易
江帆:陈超医院?想问一下，这台手术舌体再植术的术者是你院医生？陈超:是的，一看血压跌的厉害，让加速补液。
江帆:陈超医院?医院可以的，应该扩大手术室仪器设备，麻醉科也要强大，以满足外科手术的需要。陈超:perseverance恩，病历一直在跟踪，病人拔管出院了，恢复的不错Valleylab:患者因容量负荷过重，没有心衰表现，处理不需要西地兰，主要利尿和对症处理。
义勇:内蒙古林业总院?第三间隙现在已经不考虑了了吧？在哪里看的资料忘记了。麻五:义勇?反正我在北医三院进修的时候老师讲的，他们都是在国外学习回来的老师讲的课。义勇:我经历过术中出月多的病人，液体大出大入，术后跟踪感觉真的没太大变化。后来我也觉得第三是不是真的？
麻五:是啊，具体情况具体分析吧，病人有出血，当然补的多，但是没有明显的出血了就要控制一下了，有的病人相当于换了全身血液好几个来回。
麻五:术中液体欠一点是有好处的，也给外科大夫回病房留点补液的空间，术中可以适当的用点血管活性药。
杨红亮:1，病人舌头是咬断的吗？有没有误吸的可能？2，血浆输入较少，根据患者的血红蛋白低的程度，患者可能大量失血，补红细胞的同时血浆也应补充以提高胶体渗透压。3.术中应把血压升高，从而避免肾功能及重要脏器的损伤。
陈超:病人的舌头是咬断的，排除误吸可能，病人恢复很快。
陈小先---中国麻醉平台:qq群有人问：经鼻插管是诱导前插的，还是清醒插上诱导的？
陈超:陈小先---中国麻醉、疼痛平台是诱导后插的生命不可以重来:苏醒时为什么要正压通气呢？呼末正压是多少？
生命不可以重来:呼末正压通气时突然解除极易诱发肺水肿和心衰，所以在撤除呼末正压时要特别注意心脏，提前预防处理，要是除了问题再处理就麻烦了。
再加上晶体液过多就更是雪上加霜了。
Liyingna:赵丽生命不可以重来?请问怎么提前预防性处理？生命不可以重来:有很多需要呼吸机治疗的正压通气的患者在撤机时都要提前测中心静脉压的，而且要强心利尿。特别是再有呼末正压就更是如此。
生命不可以重来:陈超医院?为什么用peep呢？义勇:增加压力对抗出水。
生命不可以重来:矛盾，既然对抗出水，为什么还要入那么多水？
一撤压岂不是决堤了？
陈超:额，术中用的是容控，发现肺水肿后用的是呼气末正压。
Liyingna:容控好还是压控好？
陈超:老年人，小孩，肺功能失常的压控较好。
生命不可以重来:没有绝对的好与坏，ICU一般用压控，为了减少压力伤，麻醉科大部分用容控。
ICU的呼吸机比麻醉科的更接近生理，压控好些
小儿麻醉病例讨论群凝蝶--小麻仙子:
估计出了多少血呢？病人是饱胃状态吗？
陈超:姜老师好，术中出血不多，院前失血多，不是饱胃状态。
杨劲-中国麻醉平台:大体感觉是苏醒期发生的吗？术中气道压高吗？
陈超:是苏醒时发生的，术中气道压还可以。
椰风挡不住:陈超?容量不足以后，肺水肿发生，血压心率血氧饱和度分别是多少？陈超:舌头的血管离心脏近，压力大，不过入室后，据主刀医生说，因为应用了血管夹只失血了50ml。
陈超:血压/75心率95氧饱和度在80-95之间。
椰风挡不住:呼吸机氧浓度和PEEP分别是多少？
陈超:使用了5
小小麻仙:五个小时输了五千多晶体，还有胶体。而且术中血管夹闭出血并不多，单位时间內容量负荷过重导致肺水肿。单纯容量大导致的肺水肿的预后一般很好，
陈超:恩，病历一直在跟踪，病人拔管出院了，恢复的不错。
小小麻仙:早发现早诊断早处理是关键！
刘明利:肺水肿发生有没有可能和顺阿有关？或者说是其中的一个因素？
阳光明媚:刘明利?顺阿基本没有，可能性不大。考虑还是短时间内晶体液过多所致！阳光明媚:看了这个病例全程，感觉用药有些粗糙，不够全面细致，术前评估不足，很容易出事！仅是个人愚见！
义勇:陈超?没有用吸入吧！维持量很小啊！术中深度够不够？肺水肿你考虑是什么原因？陈超:吸入用了，七氟烷！肺水肿我考虑单位时间内补液过多所致。
阳光明媚:术中一直用多巴胺维持，基本都处于休克状态，这个量可以了！
仙人掌:是否考虑轻度负压性肺水肿，应该和补液、用药没有太大关系。
能否把后期治疗详细分享一下.
陈超:后期药物方面镇静、强心、利尿，减少渗出，抗过敏及炎症反应，持续吸痰，呼气末正压通气维持.
义勇:牡心医王秋红?负压是在青壮年，大气道或者口咽部柱塞后造成的！这个病人应该没拔管吧？环装软骨不会塌陷！少年闰土:这个病人有没有服用抗精神病药物的病史啊？
服用药物的话，和肺水肿关系大吗？
陈超:关于精神类药物服用这个讨论时没有听说问过。
子君:陈超?请问麻醉苏醒时用什么催醒药了吗？义勇:如果心率快可选去甲，去氧，间羟胺，兴奋a-受体为主的！够基本灌注就可.
阳光明媚:急诊加休克的病人，评估很棘手，这就需要短时间内做一个大体方案，谨慎用药，合适时可以多问家属病史，对我们也很有帮助！
陈超:朱恩华没有催醒药，给了肌松拮抗药.阳光明媚:这样的病人最好不要拮抗.
无影灯下守护神:这个病人个人观点暂不考虑负压性肺水肿.首先呼吸道是通畅的带管状态，并无梗阻。其次我们该从最常见的着手容量负荷过重或者心功能考虑，青年女性没有心脏病史陈述，姑且认为是心功能无特殊的病人。我们姑且认为如果单位时间输液并不过剩，那么需要考虑血管胶体渗透压的改变了降低毛细血管静水压升高，血管通透性增加所造成。
仙人掌:医院?大多是您说的那样，才引起，但极少数有其它原因引发，总体来说，负压性肺水肿是个极少发生情况，但发生原理相同，有轻重和发生原因不同。义勇:极少数是什么情况？
牡心医王秋红?，如果原理不同就也应该叫负压性我觉得蓑笠翁:陈超?不好意思，刚看完您的分享。据我分析，术中大量的输液（主要是晶体）是肺水肿发生的潜在因素，病人当时应该已经有肺间质水肿。从眼睑水肿就可以看出来了。而导致发生肺水肿的直接原因是苏醒期病人的明显烦躁，由于没有有创动脉压，这时的血压可想而之，一定是非常高的，由于心脏后负荷的突然升高，就导致了急性肺水肿的发生。再由于患者本人没有器质性心脏病，后续治疗又非常得当，使患者能够迅速康复。这是我的理解，请斟酌。
阿莲:陈进来?非常同意你的观点，前后负荷都增高，心脏失代偿。和～中国麻醉平台:陈医师辛苦！感谢您带来的精彩病例分享！感谢各位老师的积极讨论。今天，让我们众多麻醉医生受益良多，中国麻醉平台是大家的平台，欢迎大家积极提供病例，让更多的麻醉医生受益!让更多的病人受益!----中国麻醉平台。！
（整理：肖祥医院麻醉科
陈晓医院麻醉科）
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