病例介绍
一般情况：
姓名：陈某性别：男年龄：21岁
婚姻：已婚职业：其他
心理状态：焦虑、恐惧、能配合治疗
经济状况：医保
入科时间：-10-27
既往史：炎症性肠病
就诊经历：3年前间歇便血，医院（克罗恩病可能性大、慢性胃炎、内痔）急诊科（消化道出血）消化科（克罗恩病）。
病例介绍-入科1：
入科查体：
贫血貌，腹部稍膨隆，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃。
意识：清楚瞳孔：2：2mm对光反射：（+）；
生命体征：T：36.4度、P：70次/分、R：20次/分BP：/70mmHg。
病例介绍-入科2：
（入院阳性化验）
辅助检查：
年2月6医院，胃镜，慢性非萎缩性胃炎，肠镜；1.结肠镜大致正常2.内痔；医院肠镜：1.空肠溃疡2.小肠未见明显活动性出血；
年11月21日中南大学肠镜：回肠多发溃疡及部分狭窄：克罗恩病可能性大。
病例介绍-诊断：
消化内科入科诊断：
1.消化道出血：肠克罗恩病并出血？消化道肿瘤并出血？窦式病？
2.失血性贫血；
3.慢性浅表性胃炎急性发作。
诊疗计划：
1.血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖血脂、电解质、心肌酶、肿瘤标志物、乙肝、输血前、胃功能三项；心电图、CT、胸片、胃镜、HP、心脏+腹部彩超；
2.告病危、吸氧、心电监测、密切监测生命体征；予以禁食、抑酸、护胃、止血；对症支持治疗，必要时，输血抗休克；
3.药物治疗：抗炎、止血、护胃、补充能量。
相关疾病知识
1.概念
病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。
病变多见于末段回肠和邻近结肠，从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。
临床表现：腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、营养障碍等全身表现以及关节、皮肤、眼等肠外损害。
2.临床表现
症状：
（1）消化系统
腹痛：最常见，多位于右下腹或脐周，间歇性发作。
腹泻：常见。
（2）全身表现：发热、营养障碍、肠外表现
体征：
慢性病容，精神状态差，重者呈消瘦贫血貌。
轻者：仅有右下腹或脐周轻压痛；
重者：常有全腹明显压痛。部分病例可触及腹块，以右下腹和脐周多见。
并发症：
肠梗阻：最常见；腹腔内脓肿。
实验室及其他检查
1.血液检查；
2.粪便检查：粪便隐血试验常为阳性；
3.X线检查：小肠病变作胃肠钡餐检查；结肠病变作钡剂灌肠检查；
4.结肠镜检查：
结肠镜作全结肠及回肠末段检查。
可见黏膜充血水肿，伴有圆形、线形溃疡，呈鹅卵石样改变。
肠腔狭窄僵硬或炎性息肉样表现，病变呈节段性、非对称性分布，病变与病变之间黏膜正常。
正常克罗恩
（本院肠镜检查）
病情进展
10月30日10：50腹痛剧烈；
10月31日14：36排出黄色大便，腹痛好转；
10月30日外出行DR检查时摔倒，下唇磕破并出血，口腔科清创缝合；
10月31日下午发热，最高体温38.4℃温水擦浴，体温恢复正常。
11月1日停病危，改流食，营养科、普外科，11月2日肠梗阻症状解除，继续内科治疗；
11月2日肠梗阻症状解除。
诊断要点
慢性起病，反复发作性右下腹或脐周痛，腹泻、体重下降，特别是伴有肠梗阻、腹部压痛、腹块、肠瘘、肛周病变、发热等表现者。
结合X线、结肠镜检查及活组织检查的特征性改变。
排除各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤。
治疗要点
治疗目的：
控制病情，缓解症状，减少复发，防治并发症。
1.氨基水杨酸制剂；2.糖皮质激素；适用于活动期病人，是目前控制病情活动最有效的药物，初量要足、疗程充分；3.免疫抑制剂；4.抗菌药物；5.手术治疗。
常用护理诊断/问题和措施
1.疼痛：腹痛与肠梗阻、肠内容物通过炎症狭窄肠段而引起局部肠痉挛有关。
（1）病情观察：观察腹痛的性质、部位以及伴随症状；如出现腹绞痛，腹肌紧张、腹部压痛及肠鸣音亢进或消失，应考虑是否发生肠穿孔，及时报告医生进行处理。
（2）用药护理：相当部分病人表现为激素依赖，多因减量或停药而复发，所以需要较长时间用药，要注意药物不良反应。
加用免疫抑制剂如硫唑嘌呤作维持用药的病人，应监测白细胞计数，注意白细胞减少等不良反应。
2.潜在并发症：肠穿孔。
（1）观察患者生命体征，尿量及精神意识改变；观察有无腹膜刺激征。
（2）取半卧位，床头抬高，促使腹内渗出液流向盆腔，以减少毒素吸收。
（3）禁食、胃肠减压，吸出胃肠道内容物和气体，以减轻腹痛。
3.排便形态改变：与病变肠段炎性渗出、蠕动增加及继发性吸收不良有关。
（1）病情观察：应观察大便的次数、性状，有无肉眼脓血或黏液及伴随症状，如发热、腹痛等。
（2）用药护理：注意药物的疗效及不良反应。应用糖皮质激素者，要注意激素不良反应，不可随意停药防止反跳现象；应用硫唑飘呤的病人可出现骨髓抑制的表现，应注意监测白细胞计数。
4.有受伤的危险：跌倒/坠床。
(1）预防：床头悬挂「防跌倒」标志；
入院时向患者及家属宣教预防跌倒的方法及注意事项；
全部病室内灯光明亮及地板干燥，防滑到；
使用平车外出检查的患者，应加上安全带及上床栏，步态不稳者外出检查必须有家属及陪护人员陪同，确保安全；
如果病情重、行动能力差，嘱患者绝对卧床休息，不能擅自下床，确保安全；
病人躁动不安或意识不清，将床栏拉起，以防坠床；
起床「三部曲」；
穿防滑的鞋子，衣裤大小适宜，以防摔倒；
做好交接班，有跌倒危险的重点交接，值班人员做到心中有数。
其他护理诊断/问题：
1.活动无耐力：与贫血及吸收障碍有关；
2.营养失调：低于机体需要量，与排泄形态改变及吸收障碍有关；
3.知识缺乏：缺乏有关克罗恩疾病的知识；
4.恐惧：与生命或健康受到威胁有关；
5.焦虑：与疾病反复、迁延不愈有关。
预后：
反复发作，迁延不愈，经治疗好转；部分病人因出现并发症而手术治疗，预后较差。
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