??急性肠系膜上动脉缺血（AcuteSuperiorMesentericArteryIschemia，ASMAI）是一种少见的急腹症，起病隐匿，病情发展迅速，症状与体征常不相符，因此容易误诊、漏诊，病死率高。医院血管外科自年1月至年12月共收治急性肠系膜上动脉缺血患者27例，现报道如下。
1、临床资料
1.1?一般资料
??本组27例ASMAI患者，男18例，女9例，平均年龄（57.93±18.23）岁（5岁－84岁
），其中急性肠系膜上动脉栓塞11例，占40.7％，动脉血栓形成15例，占55.5％，非阻塞性肠系膜缺血1例。25以腹痛为首诊（92.59％），2例以胸背痛首诊后期出现腹痛，12例首诊收入其他科室（44.4％）。
1.2?方法
??27例患者均在24小时内完成CTA或DSA确诊。其中9例肠系膜上动脉血栓形成，抗凝、抗栓药物保守治疗。5例患者入院后24小时死亡，未能接受手术。13例患者接受手术治疗，其中开关腹2例，肠旋转不良松解黏连1例，1例造影后立即开腹肠切除+肠系膜动脉切开取栓，9例行介入手术，其中3例肠系膜上动脉置管溶栓（图1）；6例行球囊扩张+置管溶栓，1例加行肠切除。（图2）
2.结果
??27例患者，死亡10例，死亡率为37.03％，手术患者死亡5例，手术患者死亡率38.5％，介入治疗9例，死亡3例，死亡率33.3％，其中2例死亡原因为肠坏死后的感染性休克，1例死亡原因为心肌梗塞，17例随访未再出现肠系膜缺血表现。
图1：腔内介入治疗：球囊扩张+置管溶栓
图2、腔内介入置管溶栓失败，开腹动脉切开去栓+肠切除
3.讨论
??急性肠系膜上动脉缺血分为肠系膜动脉栓塞、血栓形成、非阻塞性肠系膜缺血（NonocclusiveMesentericIschemia，NOMI）以及其他少见病因。流行病学显示其年发病率为12.9/10万，其中以急性肠系膜动脉栓塞最为多见，为67.2％，急性肠系膜动脉血栓形成为15.7％，NOMI仅为1.7％。本组患者中肠系膜上动脉血栓形成为55.5％所占比率较动脉栓塞大。文献报道此病死亡率高达60％－80％，起病后24h内得到诊断的病例其生存可达50％，一旦延误，生存率迅速降至30％。本组患者死亡率为37.03％，低于文献报道，可能与动脉血栓形成患者所占比率大有关。
??
??突发的急性剧烈腹痛是肠系膜上动脉栓塞患者的首发表现。早期常表现为“症征分离”现象，晚期出现发热、血便、腹痛三联征。国内例荟萃分析报道以腹痛为首的达到99.1％，同时伴有恶心呕吐的有63.8％。Bergan等提出“三联征”可帮助早期诊断肠系膜上动脉缺血，但并不是其特有。血栓形成的患者症状与肠系膜上动脉栓塞相似，但由于存在侧支循环，病变进展相对缓慢、程度略轻。患者常有慢性缺血性肠病的表现，如餐后腹痛、恶心以及体重下降等。NOMI是最为隐匿的病因，主要表现为肠缺血、坏死，但无肠系膜血管梗阻。本组患者以腹痛为首诊占92.59％，早期大部分患者有“症征分离”现象，相对于血栓形成患者，动脉栓塞患者更明显。
??早期诊断是治疗本病的关键。实验室检查D二聚体可在疾病早期升高，晚期会有各类血清酶谱的增高，血清酶谱的检测可以间接反应疾病的进展和预后，但是，目前仍没有特异性的实验室检测能评估肠系膜血管阻塞及坏死情况。肠系膜上动脉CTA是首选检查，有Meta分析显示其敏感性、特异性分别高达94％、95％，但诊断的金标准仍然是肠系膜动脉造影。虽为有创，但其在直接观察血管病变情况的同时可行腔内治疗，对NOMI诊疗尤为重要。文献报道急性肠系膜动脉栓塞患者，在发病24小时内确诊者病死率为57％，而确诊时间超过发病24小时者病死率则高达88％。
??治疗的关键是尽早恢复肠道血运。治疗方式分为传统手术治疗、腔内介入治疗以及复合手术治疗。传统的手术治疗主要包括肠系膜上动脉取栓术、动脉内膜剥脱术、肠系膜上动脉旁路移植术、肠切除术等。其优点是更快清除主干内血栓，评估肠管活，及时处理肠坏死。缺点是创伤大，对分支内血栓不能有效的去除，可能需要二次探查。血管腔内介入治疗与传统手术相比，具有损伤小、并发症少、围手术期病死率低的优点，并且更好清除分支内的血栓，可减少肠坏死范围；其缺点是无法准确评估肠管的活性，血运恢复时间更耗时。目前腔内治疗技术主要包括腔内血栓切除、吸取术、导管溶栓术、经皮血管成形术及支架置入术等。Beaulieu等报道相比于传统开放手术，腔内治疗死亡率低（24.9％vs39.3％），住院时间短（12.9天vs17.1天），肠切除率小（14.4％vs33.4％）。但腔内治疗也有其局限性，对肠系膜上动脉解剖结构复杂者、肾功能不全者、动脉迂曲严重者，腔内治疗操作难度大、成功率低。当传统手术和腔内介入治疗均难以有效治疗的肠系膜上动脉缺血病变，可行复合手术。逆行肠系膜动脉支架植入术（RetrogradeOpenMesentericStenting，ROMS）是复合手术的代表，其优点是不但可以开通病变的肠系膜动脉，又能直接观察肠管，可及时行肠切除。本组患者中死亡率为37.03％，其中5例因发病时间较长，已有肠坏死并感染性休克，家属放弃治疗。接受手术治疗的患者死亡率为38.5％，主要原因还是发病时间过长及基础疾病较多原因。本组手术治疗的患者中大多数接受接受腔内治疗，对发病时间短来就诊的患者，介入治疗，效果较好，在介入治疗失败及时的开腹肠切除加肠系膜动脉切开取拴也能取得不错的效果。
??总而言之，急性肠系膜上动脉缺血病起病隐匿，病情发展迅速，误诊率高，死亡率高。D二聚体、肠系膜上动脉CTA和造影可协助早期诊断，早诊断早治疗能降低其死亡率，多种腔内技术的联合使用在ASMAI早期治疗可以提高血管开通率，复合手术能“一站式”治疗ASMAI，及时的肠切除是挽救患者的生命的重要方法。作者：熊国祚邓礼明
作者简介
医院血管外科科主任、主任医师、副教授，硕士生导师。
现担任湖南省医学会血管外科专业委员会副主任委员，衡阳市医学会血管外科专业委员会主任委员，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会中青年委员会副主任委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会委员，中国医师协会血管外科专业委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会血管外科专业委员会委员，医院学会血管医学专业委员会委员，国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会委员，国际静脉学联盟中国静脉学会委员，国际血管联盟中国分部VTE专家委员会，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会委员，中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会血透通路学组组员，医院协会血管病综合诊疗管理专业委员会常务委员，中国中西医结合学会周围血管病专业委员会基层工作专家委员会常务委员，湖南省健康管理学会第二届血管健康风险评估与管理专业委员会副主任委员，湖南省医学会介入专业委员会委员。
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