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败血症型链球菌病的诊断
——芦惟本
猪链球菌病是常见的猪病，而败血型又是该病的常见病型，按常理，它的诊断应不成问题，然而，在临床上却累见误诊，笔者感到有必要从临床上进一步阐述，以期提高对败血型链球菌病的现场正确诊断率。
1、败血型链球菌病的分类
众多文献资料对败血型链球菌病是没有继续分类的，描述极为简单笼统，尤其是在病理剖检上又不是按败血型讲述，而是按病程分为最急性，急性等来讲述，给人模糊不清的印象，自然临诊时多无所适从。笔者总结临床病例，分以下几种类型。
1.1最急性型或肺出血型：此型病猪多发生在中大猪，高密度、湿热的小气候是诱因，生长快，肥胖的个体易发生。高密度使得小环境中链球菌易于富集到超大剂量感染；湿热气候使换气更频繁，肺泡毛细血管充血，防卫力下降；生长快的肥胖个体使心肺负荷比其它个体大，适应性较差。大感染量的链球菌从呼吸道吸入，容易突破呼吸系统的防卫屏障，在肺泡内大量繁殖，形成剧烈的出血性炎症。猝死是肺出血型的特点，没有任何先兆，突然发生高度呼吸困难，一两分钟至数分钟之内死亡。
1.2脑膜脑炎型：为链球菌突破血脑屏障进入中枢神经系统所致，实则是链球菌形成菌血症后，扩散到脑组织的结果，仍然是败血症的一种形式。病程比肺出血型长，可以发病开始就有神经症状，也可以在有明显败血症后突然发生。表现头颈偏斜，作转圈运动，或间歇性癫痫样发作，有的可见眼球水平震颤。
1.3典型败血症型：体温升高在42℃左右，呈稽留热，常有浆液鼻汁，眼结膜的充血，红肿，有的病例在眼结膜、口腔粘膜、阴道前庭粘膜上可见出血点或出血斑，腹下四肢远端皮肤呈紫红色，可以出现呼吸困难，轻度腹泻或便秘，病程几天到一周左右。
1.4脓毒败血症型：此型由败血症型迁延而来，或者局部创伤感染灶先形成脓肿，当机体抵抗力下降时，脓肿壁被擦挤破裂，链球菌由脓肿扩散进入血液形成败血症。原发感染灶多在乳腺、乳头、肩颈部，以母猪、中大猪多见。若由败血症迁延而来，可见病猪经初期治疗后病情有好转，体温基本恢复到正常水平或略高一点，食欲也有所恢复，但难以达到病前水平，后突然发生体温升高，再次呈现败血症症状。若由局部原发性脓肿扩散而来，可见原发性脓肿形成期病猪没有明显症状，甚至原发性脓肿也难为人们发现，后来脓肿可扩散成流注性脓肿，再扩散进入血液形成脓毒败血症，亦可以直接扩散进入血液形成脓毒败血症。此时病猪表现间歇热型，即在非扩散期体温正常，扩散期体温升高并呈现食欲下降等败血症的症状。发热期与不发热期反复交替，最后衰竭死亡。
2、各型链球菌败血症的现场诊断
临床症状只能提供诊断的方向，而通过病理剖检可以做出现场快速诊断。
2.1典型败血症型的尸检特点：除了有多组织器官的出血性炎症（心外膜、心肌、心内膜、胃、十二指肠、淋巴结等）外，示病性病变第一是腹腔脏器浆膜上有比发丝还细小的纤维素丝，常常只有一两根细丝，极易为不正规剖检术式或粗心大意所破坏而漏检；第二是脾脏高度瘀血肿胀，一般是同等体重健康猪的2-3倍，呈兰黑色，切面哆开，流出多量黑红色液体，切面模糊，不见正常脾小体与脾小梁结构，擦过量大大增加，刮取物呈泥糊状。
2.2肺出血型：全肺体积高度增大，呈暗红色，呈左右对称性分布，以膈叶最明显，切面流出大量血液，肺小叶的网状结构不清晰，沿气道切开，可见气管与支气管粘膜红肿充血，细支气管至肺小叶实质全被黑红色血液或血凝块填塞，且多伴有心内膜出血。脾脏的颜色大小，质地无异常发现，除肺门淋巴结出血水肿外，其它淋巴结未见异常，腹腔亦不见纤维素细丝附着。
2.3脑膜脑炎型：当链球菌在发生菌血症的第一时间就突破血脑屏障侵犯脑组织，且病程较短的病例只能见到脑组织硬膜，软脑膜与脑实质的出血，脑回展平，脑回沟中常见凝固的血丝或血条。如果脑组织只是链球菌扩散侵犯的多器官组织之一，那么在见到上述脑的病变的同时还可见典型败血症的病变，这对于确诊是极为关键的。
2.4脓毒败血症型：由于病程长，病尸多消瘦，呈恶病质状，败血症的病损较典型败血症轻，可以找到原发病灶，以及由原发化脓灶引起的流注性脓肿，甚至内脏的转移性化脓灶。腹腔浆膜上的纤维素细丝有助诊断。
3鉴别诊断
上述分类中，除典型败血症型容易通过临床症状与尸检可以迅速作出现场诊断外，其它类型若做好鉴别诊断误认率高。
3.1肺出血型：应与中暑，弓形虫病，伏马毒素中毒，苦楝子中毒相鉴别。
3.1.1中暑：只发生在高温季节，其病理机制是在肺充血，肺水肿的基础上发生的渗出性出血，所以见到肺组织因水肿折光性强，肺组织切面流出的是粉红色泡沫样液体，而不是纯血液或血凝块。中暑病史是鉴别要点。
3.1.2弓形虫病：该病与肺出血型链球菌病最相似，极易互相误认。最急性弓形虫病病例亦可突然死亡，肺组织出血以局灶性为主，不象链球菌病那样是全肺性的，最大的特点是肺小叶间质的水肿，是所有有此病变的疾病中最严重的，小叶间质可以增宽几倍乃至十几倍，使肺脏网格样外观格外明显，切开水肿间质有大量透明淋巴液流出，或呈淋巴液凝条。猪舍中有一岁以下幼猫活动是必要的条件。
3.1.3苦楝子中毒：只在有可能采食苦楝子的情况下才须鉴别。其特点是只发生在苦楝子成熟后的季节；血液不凝固，肺组织病变仍以水肿为主，出血为辅，气道为大量白色泡沫样液体堵塞，肝肾组织变性乃至坏死，胃中有苦楝子，胃粘膜广泛腐脱出血。
3.1.4伏马毒素中毒：病程慢，从开始中毒到肺水肿发生约5-7天可作为鉴别之一，肺水肿外观与弓形虫病时肺组织外观极为相似，即肺小叶间质水肿严重，出血轻。反倒是伏马毒素中毒与弓形虫病的肺组织间质水肿较难鉴别，除从病史，症状，病程上把握外，肺脏淋巴结切面的触片检查弓形虫是关键鉴别点。
3.2脑膜脑炎型：应与脑型猪瘟区别。仅凭脑组织的出血不易鉴别，如果腹腔浆膜有特有的纤维素细丝可以诊断为链球菌病（注意该特征性病变是HPS没有的）。如果没有纤维素细丝，应从其它病尸的剖检中查找病变，从群体诊断中得出演绎性结论。
3.3脓毒败血症型应与其它化脓菌引起的脓毒败血症区别：其它化脓菌引起的脓毒败血症在腹腔脏器浆膜上是没有纤维素细丝存在的，可以资鉴别。
笔者通过上千病例的临床实践总结，并结合部分检验结果的印证，认为败血症型链球菌病应有更详细的临床分类或分型，更有利于基层的现场快速诊断。腹腔脏器浆膜上的纤维素细丝在尸检中少有人观察到并与描述，其在尸检与综合诊断中的示病地位是笔者累试应验的。至于在最急性或猝死型病例中为什么脾脏不肿大，是许多同仁在尸检中疑问笔者的问题，并以此为据不认同链球菌病的诊断，直到检验结果印证后还迷惑不解。这是因为不了解典型败血型链球菌病时脾脏巨烈肿胀的机制。典型败血型链球菌病的病程较长，链球菌有时间在脾脏进行大量繁殖，致使脾脏发生异常的急性炎症而剧烈肿胀。而在猝中型病例，严重出血性炎症只发生在短时可以致命的肺和脑，链球菌还未到脾脏，或虽已到脾脏但还来不及大量繁殖死亡便已发生，所以脾脏不肿大。这也提示，诊断任何病是离不开发病机理（简称病机）分析的，有了正确的病机分析的逻辑推理才能最大限度避免误诊。
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