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叶颖江，高志冬，祝丽宇于年12月在《中国实用外科》发表了《结直肠癌急性肠梗阻一期切除吻合的共识与争议》，本文将对该专家共识进行解读。
一、概述
近年来结直肠癌的发病率逐年升高，结直肠癌致急性肠梗阻的发生率可达10%～20%，通常预后较差，老年及晚期肿瘤病人多见。目前有多种手术策略可选择，其中一期切除吻合术为最理想的手术方式，可以通过一次手术完整切除肿瘤、恢复肠道的连续性、避免分期手术并发症及疾病负担、减少分期手术或永久性肠造口对病人的影响。
二、结直肠癌致急性肠梗阻的治疗原则
1、治疗的首要目的是通过解除肠梗阻，恢复肠道通畅性，及时挽救病人生命，减少围手术期并发症及降低病死率，同时须兼顾改善病人的肿瘤学预后及生活质量。
2、在手术处理上，须综合考虑病人的梗阻部位、近端肠管情况、有无近端肠穿孔、一般体力状况、合并症、肿瘤大小、分期及治疗目标等情况制定安全可行的方案。
3、手术方式包括一期切除吻合术、联合保护性造口的切除吻合术、Hartmann手术、结肠襻式造口术、三期手术等。
三、一期切除吻合与吻合口漏
吻合口漏是结直肠癌急性肠梗阻病人能否行一期切除吻合须重点考虑的因素之一。吻合口漏是结直肠手最为严重的术后并发症之一，可导致腹腔内感染、住院时间延长，严重者可导致死亡。
既往观点认为结直肠癌，尤其左半结肠、直肠急性肠梗阻病人急诊行一期切除吻合的吻合口漏及术后并发症发生率、术后病死率远高于择期手术病人。
一期吻合后行保护性造口是否会降低吻合口漏的发生率，目前尚存争议。保护性造口实际上并不会避免吻合口漏的发生，但其确能降低吻合口漏的严重程度，减少再次手术干预的比例。
四、一期切除吻合的技术难点
对于梗阻位于右半结肠的病人，一期切除吻合术的难度较小，而对于梗阻位于左半结肠及直肠的病人，一期切除吻合的难度较高。一期切除吻合术的关键在于减少吻合口漏的发生，吻合口无张力、血运好是关键。
吻合器吻合受手术医师缝合技术的影响小，急性肠梗阻病人行一期切除吻合的过程中，应尽量缩短手术时间、减少出血及创伤，建议优先使用吻合器进行吻合式的选择，对右半结肠梗阻的病人来说，急诊行回肠-结肠吻合时，推荐行端侧或侧侧吻合，有利于减少因回肠肠管与结肠肠管直径差异所带来的相关并发症。
而对左半结肠、直肠梗阻的病人来说，因梗阻近端肠管的扩张、水肿、组织糟脆等原因，采用端端吻合的吻合口漏发生风险相较于采用端侧吻合更高，端侧吻合能有效减少吻合口漏的发生，并且可减少对水肿结肠的切开缝合及相关风险，节省操作步骤及时间。
五、一期切除吻合的肿瘤学预后
近期的部分数据表明，结直肠癌急性肠梗阻病人行一期切除吻合术，可有更好的肿瘤学预后，但目前仍存争议。早期文献报道结直肠癌急性肠梗阻行一期切除吻合的预后远远好于行分期手术的病人，5年存活率分别为48%和18%，但经分析后，考虑此报道中行一期切除吻合预后较好的原因有两个，一是一期切除吻合病人中穿孔病人的比例较低，二是可行根治性手术的病人中右半结肠梗阻的病人较多，这部分病人在本系列中有最好的预后。
六、结语
结直肠癌致急性肠梗阻病人的病情危重、分期相对偏晚，围手术期并发症、病死率及远期预后较择期手术病人差。目前对右半结肠癌所致肠梗阻，在肿瘤可切除时，一期切除吻合术为首选。对左半结肠癌及直肠癌所致肠梗阻，在病人无穿孔、一般状况尚可时，可首选一期切除吻合术。
本专家共识旨在总结文献报道及笔者所在中心的经验，对结直肠癌急性肠梗阻一期切除吻合的吻合口漏、手术中涉及的技术难点、肿瘤学预后及远期并发症的共识与争议进行阐述，从而提高患者的救治率。
参考文献：
《结直肠癌急性肠梗阻一期切除吻合的共识与争议》《中国实用外科杂志》
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