第一期中医内科疾病讲解汇报
第一讲：胸痹和心衰
病案分析
王某，女，48岁，农民。
主诉：“间断胸痛2天”入院，
现病史：近两天无明显诱因出现胸痛，伴有胸闷，安静状态或劳动时均会发作，伴有肩背部针刺样疼痛，可耐受，每次1-2钟左右，位置不固定，可自行缓解，发作时与情绪无关，无咳喘无心慌，无恶心呕吐，无晕厥。舌红苔白，脉弦细。精神可，睡眠安，饮食可，大小便正常。
既往：“类风湿关节炎”3年，无“高血压、糖尿病、肝炎”等病史。
查体：T36.3℃，P70bpm，R18bpm,BP/70mmhg神志清楚，双肺听诊呼吸音清，无啰音，心律齐，无杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。
辅检：门诊及入院心电图提示：窦性心动过缓，ST-T改变。心电图前后无明显变化。
初步诊断：
中医诊断：胸痹
西医诊断：胸痛待查：冠心病不稳定心绞痛？
何为胸痹，证型是什么？何为冠心病不稳定心绞痛？
解析
胸痹心痛,又叫做心痛,主要是因饮食不当、气虚、痰浊、瘀血、气滞、寒冷而引起心脉痹阻不畅,临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证，严重的患者会有强烈的疼痛感或者绞痛,并且还会伴有呼吸不畅、盗汗、惊慌不安、心悸、气短、脸色苍白等不良症状。
冠状动脉粥样硬化性心脏病：由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧性心脏疾病。
心绞痛：由于暂时性心肌缺血引起以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病最常见形式。通常见于冠状动脉至少一支分支管腔直径狭窄在50%以上的患者，当体力活精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢需要，导致心肌缺血，引起心绞痛，休息或含服硝酸甘油可缓解。分为稳定性心绞痛,不稳定性心绞痛。
鉴别诊断
中医如何与悬饮、真心痛、胃痛鉴别。
西医如何肺栓塞、主动脉夹层、应激性心肌病、风湿性心肌炎、病毒性心肌炎鉴别。
你都会鉴别吗？
病机
胸痹病机：心脉瘀阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、肾。本虚标实本虚有气虚、气阴两虚、阳气衰微标实有血瘀，寒凝、痰浊、气滞。
治则：发作期以标实为主，缓解期以本虚为主
胸痹分型
心血瘀阻：
心胸发生绞痛、疼痛如刺且没有转移的现象,舌质紫暗有瘀斑，苔薄，脉弦涩。
治法及方药：活血化瘀，通脉止痛
方药：血府逐瘀汤
气滞心胸：
患者心胸隐约疼痛,伴有脘腹胀满，嗳气或矢气则舒。情绪不佳诱发此病。苔薄脉弦细。
治法及方药：活血化瘀行气止痛
方药：柴胡疏肝散
痰浊闭阻：
患者胸闷而心痛较轻,并伴有身体疲倦、乏力、头晕、恶心的感觉。苔浊腻或白滑，脉滑。
治法及方药：通阳泄浊，豁痰开结
方药：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤
寒凝心脉：
心痛如绞，心痛彻背，多因气候寒冷加重，伴形寒手足不温，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。
治法：辛温散寒，宣通阳气。
方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤
心气不足：
患者一般伴有浑身疲倦、乏力等气虚症状，苔薄白，脉虚细缓或结代脉
治法：补养心气，鼓动心脉
方药：生脉散或保元汤
心肾阳虚：
患者心悸、脸色苍白、怕冷、下肢水肿等阳虚症状，舌淡白,脉沉细,均为心肾阳虚之征。
治法:补益阳气，温振心阳
方药：参附汤合右归饮
心肾阴虚：
患者有胸闷且痛,睡眠不佳、心悸、耳鸣、头晕等阴虚症状，舌红少津，苔薄或剥脉细数或结代。
治法：滋阴清热，养心安神。
方药：天王补心丹合炙甘草汤或左归丸
心绞痛西医治疗
通过改善生活方式、使用改善缺血的药物，和血运重建技术达到治疗目的。
1.抗血小板治疗（阿司匹林/氯吡格雷)
2.β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔）
3.ACEI或ARB
4.调脂治疗
5.硝酸酯类
6.钙离子阻滞剂
7.其他改善缺血药物（曲美他嗪、尼可地尔）
8.血运重建（PCI）
治疗上：中医予血府逐瘀汤加味，西医予抗血小板、调脂、营养心肌及对症支持治疗。
检验结果
当晚实验室检查结果显示：血常规：血小板79×10^9/l,↓中心粒细胞百分百83%↑中心粒细胞数目6.96×10^9/l↑；血沉、C反应蛋白均正常。
凝血四项：凝血酶原时间51.8s↑，凝血酶时间35.1s↑
心肌酶谱：天冬氨酸氨基转移酶54U/L↑，乳酸脱氢酶u/l↑，α-羟丁酸脱氢酶U/L↑，CKU/L↑,CKMB50U/L,肌钙蛋白12.89ng/ml↑（正常为0.5）肌红蛋白ng/ml↑。NT-proBNPpg/ml↑（正常为）
肝肾功能正常，风湿四项正常，血糖、血脂、电解质正常，D-二聚体正常。
心脏彩超：心脏各腔室内径不大，室壁运动正常，EF52%
复查心电图：提示ST-T改变（st压低仍小于0.2mv与之前变化不大），胸导联R波振幅较前有所降低。
如何诊断治疗？
更正诊断
中医诊断：胸痹心血瘀阻
西医诊断：冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死KillipⅠ级
诊疗方法：急诊冠脉造影必要时支架植入如下图
造影显示各冠脉未见明显狭窄，但左室心尖部基底部室壁运动异常，心肌梗死已排除？到底是什么病？
病情恶化
入院第三天患者胸闷气短，出现头痛，偶有胸痛，烦躁不安，翻身活动后气喘乏力，端坐位后气喘减轻，无咳嗽，无恶心呕吐，血压90/60mmhg，心率54次/分，心律齐，无杂音，双下肢轻度水肿。大便正常，尿少，24小时尿量ml。舌质红，苔白，脉细弱。
予告病危转入CCU。
复查天冬氨酸氨基转移酶U/L↑，乳酸脱氢酶u/l↑α-羟丁酸脱氢酶U/L↑，CKU/L↑,CKMBU/L,肌钙蛋白16ng/ml↑较第一天显著升高，提示心肌大面积坏死，心功能较差，血常规基本正常，肝肾功能正常，血糖、血症、电解质正常.
复查心电图提示ST-T改变，胸导联R波较前回落。
由于造影显示各冠脉未见明显狭窄，但左室心尖部基底部室壁运动异常，心肌梗死已排除；造影、CT、心脏彩超加上症状既往史可以把肺栓塞、主动脉夹层、应激性心肌病排除，可以排除血栓自溶现象，但诊断风湿性心肌炎，病毒性心肌炎的临床症状不够典型且辅检证据不足，目前病危不适宜外出做心脏磁共振。
那到底什么引起心脏受损呢？如何诊治呢？
通过综合分析：中医考虑心衰，何为心衰？
西医考虑病毒性心肌炎，何为心肌炎？为何诊断该病？
中医名为“心衰病”,唐代孙思邈在《备急千金要方·心脏门》首次提出“心衰”这一病名,在其他古籍中,也有对其症状体征的记载。心衰病包括了中医的喘证、肺胀、心悸、水肿、胸痹。
西医心力衰竭：因心脏充盈和射血功能衰减而使循环血量不能满足全身代谢需求的病理生理综合征。
心衰的辨证论治
急性加重期
阳虚水泛证:喘促气急,痰涎上涌,咳嗽,吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻脉细促——真武汤合葶苈大枣泻肺汤
阳虚喘脱证:面色晦暗，喘悸不休，烦躁不安,或额汗如油,四肢厥冷，尿少肢肿，面色苍白，舌淡苔，脉微细欲绝或疾数无力——参附龙牡汤
痰浊壅肺证:咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧;心悸气短，胸闷动则尤甚，尿少肢肿，或颈脉显露?舌淡或略青，苔白腻,脉沉或弦滑——三子养亲汤合真武汤
慢性稳定期
心肺气虚、血瘀饮停证：胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽咯白痰、面色苍白，或有紫绀，舌质淡或紫暗有瘀斑，脉沉细或涩、结代——保元汤桃红四物汤、葶苈大枣泻肺汤加减
气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。舌红少苔，脉沉细，虚数或涩、结代——生脉散合血府逐瘀汤加减
肾精亏损、阴阳两虚证：心悸动辄气短，时尿少肢肿，或夜卧高，腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，步履无力或口干咽燥。舌淡红质胖，苔少或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数或结代——右归丸合生脉散加减
西医诊断及治疗
心肌炎是指心肌的局限性或弥漫性的炎性病变为主要表现的疾病，根据已确定的Dallas标准，心肌内浸润的组织学证据为心肌炎性细胞浸润，并伴有邻近的心肌细胞变性和坏死。
心肌炎在国际上无统一的诊断标准，多采用结合临床、实验室检查和其他相关辅助检查来确诊。
临床症状：心肌炎临床表现各异，主要取决于病变的广泛程度和严重程度，少数可完全无症状，常见呼吸道症状为发热、咳嗽、乏力，和肠道症状如腹泻，重者可表现劳力性呼吸困难、胸痛、心悸、近乎晕厥、严重心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至死亡。
疑似心肌炎诊断：
1）心电图改变：ST-T改变、房室传导阻滞、异常Q波、室上性心动过速等；
2）心肌损伤标志物：肌钙蛋白I或T升高；
3）影像学检查(超声心动图或心脏磁共振)示心脏结构和功能异常；
4）心脏磁共振证实心肌组织学的特征：T2WI示心肌水肿和(或)心肌延迟强化扫描呈强化信号。
5）疑似心肌炎的诊断标准：有≥1个临床表现并有辅助检查≥1项辅助检查异常者；若无临床症状，则需符合≥2项辅助检查异常者；同时均应排除其他疾病。临床疑似心肌炎患者建议入院进一步观察及检查，心内膜心肌组织活检确定诊断。
心肌炎排除性诊断：在排除病因、诱因后，具备下列情况之一：
1）不能解释的肌钙蛋白升高；
2）心电图示急性心肌损伤；
3）超声心动图或磁共振(MRI)示心脏功能正常。
4）无症状患者归为亚急性心肌炎。
5）符合亚急性心肌炎的标准并伴急性心力衰竭、胸痛、晕厥先兆或晕厥、心包炎，则诊断急性心肌炎。
6）组织学检查显示为心肌炎，无论是否有症状，均可确诊。
心肌炎西医治疗
心肌炎的治疗无特异性治疗，主要是对症辅助支持处理，如积极治疗休克、心力衰竭及心律失常等综合治疗。
基础治疗：卧床休息，进食易消化食物，吸氧
病因治疗如抗病毒药，干扰素，中草药（板蓝根、连翘、大青叶）抗生素治疗
营养心肌（磷酸肌酸，磷酸果糖，曲美他嗪，维生素，极化液等）
中药治疗（黄芪等）
糖皮质激素
免疫抑制剂
免疫球蛋白
醛固酮受体拮抗剂
免疫吸附治疗
机械辅助治疗。
本例患者治疗：
因此中医从治疗心衰角度出发，西医在抗心肌缺血基础上加用治疗心肌炎药物。
由于患者处于病危状态，心衰较重，腹胀纳差随时可能出现心源性休克猝死。暂不予择中药煎剂，根据临床路径选择了黄芪精颗粒；另外红花注射液、麝香保心丸予改善心脏功能；
西医采用抗炎、营养心肌、激素冲击疗法、利尿、维持电解质平衡及对症治疗。
治疗结果
治疗一周后乏力气喘症状减轻，能独立下床活动，已无胸痛，无咳嗽，无心慌，无腹胀腹痛，饮食睡眠可，大便正常，尿量增多每日ml左右。舌红，苔白，脉细。复查肾功能正常，血常规正常，心肌酶谱、肌钙蛋白已转为正常，NT-proBNPpg/ml,病毒全套：巨细胞病毒-IgG:.9AU/ML，复查胸部CT及心脏彩超，可以看到肺部炎症减轻，但心脏彩超与之前相比心肌收缩力下降，室间隔及左室前壁运动障碍。（如下图所示）
复查结果
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病人停病危转普通病房后行心脏磁共振提示重症心肌炎，心脏水肿。进一步佐证了说明我们的判断是正确的，而且治疗及时合理。
继续激素冲击疗法，营养心肌，利尿治疗，中医益气养血、活血通络治疗。
出院诊断
中医：心衰（心肺气虚、血瘀饮停）
西医：急性爆发性心肌炎
病案小结
1.了解临床患者从胸痹到心衰的发展时各阶段证型及用药
2.从当初诊断心绞痛到心肌梗死再进一步更正诊断为急性爆发性心肌炎的整个过程，以及如何排除掉其他疾病技巧
3.通过中西医结合用药治疗危急重症案例讲解，再结合书本知识更好地帮助大家理解中医临床和西医临床知识。
稿件撰写：谢辉
稿件审阅：周红光
稿件推送：桑天庆
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