家庭儿科急诊医学
中国儿童医疗之家儿科儿保培训
郑莉莉主治医师
大白安心全科医生联盟
安徽医科大学临床医学学士
擅长儿童常见疾病的诊疗和健康管理
带教策划及编辑
石应珊医师,YingshanShi,MD,FAAP
芝加哥大学科墨Comer医院普儿科/新生儿科
中国儿童医疗之家创始人和总策划
资料收集
沙彬医师复旦大学医学硕士
大白安心全科医生联盟医疗总监
1.普通感冒和流行性感冒的传播途径及预防
2.普通感冒和流行性感冒的病原及存活时间
3.流行性感冒重症病例的高危人群
4.普通感冒和流行性感冒临床特点的不同
5.流行性感冒重症与危重病例的临床表现
6.普通感冒和流行性感冒的诊断及鉴别诊断
7.普通感冒和流行性感冒治疗的基本原则
8.普通感冒和流行性感冒的家庭护理
普通感冒
流行性感冒（influenza）简称流感
是病毒引起的急性自限性上呼吸道感染性疾病，症状轻重不一。
由流感病毒引起的常见急性呼吸道传染病，多经呼吸道飞沫传播，传播力强，在世界范围内流行，人群普遍易感。每年季节性流感导致全球5%～15%人群感染，死亡人数25万～50万。
普通感冒
流行性感冒
1.流行病学
1)一年四季均可发生，冬春季多发
2)幼儿期发病最多，儿童6岁平均每人每年发生6～8次，从9月到次年4月可多达每月1次。日托所的幼儿比在家照顾的儿童的感冒次数更多。
3)较年长的儿童和成人平均每年感冒2～4次，症状一般持续5～7日。
2.诱发因素
(1)体弱、特应性体质、免疫缺陷病或免疫功能低下;
(2)居住环境拥挤、大气污染。
(3)过度疲劳、着凉。
1.流行病学
一年四季均可发生;
温带和寒带地区在冬春初流行;
热带和亚热带地区任何季节可流行
2.易感人群:
人群普遍易感。儿童和青少年发病率高，是社区传播的重要传播者
3.重症病例的高危人群
1）儿童＜5岁
＜2岁更易发生严重并发症
2）≥65岁的老年人
3）伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等；
4）肥胖者BMI≥30
5）妊娠及围产期妇女
普通感冒
流行性感冒
主要传染源:患者和隐性感染者
传播途径
1)飞沫传播:通过打喷嚏和咳出经空气传播的小颗粒飞沫,经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。
2)接触传播:手接触感冒病毒的人或物品,再接触结膜或鼻黏膜。
3)密切接触：感染者打喷嚏排出大颗粒飞沫沉降在其他人的鼻黏膜或眼结膜上。
主要传染源:患者和隐性感染者
传播途径
1)飞沫传播
2)接触传播
3)气溶胶形式传播:悬浮在空气中的固态或者液态的微粒，在特定场所，如人群密集且密闭或通风不良的房间内传播
普通感冒
流行性感冒
1.病原学
(1)鼻病毒最常见30%～50%，冠状病毒10%～15%;呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒各为5%,肠道病毒5%;
(2)致病病毒及血清型众多，且RNA病毒变异频繁，迄今未研发出疫苗
(3)肺炎支原体、衣原体、A群链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌等作为原发病原10%。
病毒可在人体皮肤表面存活至少2小时，物体表面存活1日。
3.发病机制主要是由于机体对感染的固有免疫应答，而非病毒对呼吸道的直接损伤。
1.病原学
流感病毒属于正粘病毒科，为单股、负链、分节段RNA病毒。根据核蛋白和基质蛋白不同，分为甲（A）、乙（B）、丙（C）丁四型。
甲型变异性最强，是导致世界范围流行的流感病毒，如甲型H1N1、H3N2亚型,及目前的H7N9亚型
乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系感染人。
丙型为散发。
流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。
2.发病机制
通过细胞内吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞核内转录和复制出大量子代病毒颗粒，通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞,可诱发细胞因子风暴，致全身炎症反应，出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭，儿童可发生急性坏死性脑病。
普通感冒
流行性感冒
1.早期仅有上呼吸道黏膜下水肿，血管扩张和单核细胞浸润，较多浆液性及黏液性炎性渗出。
2.继发细菌感染有中性粒细胞浸润和脓性分泌物。上皮细胞受损后剥脱，恢复期重新增生修复至痊愈。
1.呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。
2.重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。
1.临床表现
普通感冒
流行性感冒
症状
1.常发生在季节交替时,多见冬春季
2.病程:潜伏期多为2～3天或稍久,起病较急，感染后10～12h开始，2～3d达高峰,持续7～10d，部分可≥3周。
3.典型症状:鼻咽部卡他症状,如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕、咽部充血等
1)婴幼儿:鼻咽部卡他症状不显著,全身症状较重;起病急,发热、清涕、易激惹、食欲减退和睡眠困难。可伴咳嗽、呕吐、腹泻、甚至热性惊厥
2)学龄儿童:鼻咽部卡他症状和咳嗽为主,全身症状轻、发热不明显或仅有低热。
3)年长儿:可能主诉咽痒和咽痛。
体征
1.咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大触痛等。肺部呼吸音正常。
2.肠道病毒感染可有不同形态的皮疹。
并发症
1.多见婴幼儿患者
2.波及邻近器官,向下呼吸道蔓延:急性中耳炎、鼻窦炎、扁桃体咽炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、结膜炎、咽炎喉炎、气管炎、支气管肺炎等。
3.继发细菌感染并发败血症时，可致化脓性病灶，如骨髓炎、脑膜炎等。
症状
1.温带寒带地区在冬春初流行，热带亚热带地区任何季节可流行
2.突发高热、头痛、肌痛和全身不适起病
3.多伴全身症状:畏寒、寒战，全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。
4.乙型流感常以呕吐、腹痛、腹泻为主要特点。
5.无并发症者病程呈自限性，多于发病3～4天渐好转，咳嗽、体力恢复常需1～2周。
并发症
1.肺炎:最常见的并发症,以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等为主。
2.神经系统损伤,包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征等。
3.心脏损伤:不常见，主要有心肌炎、心包炎。
4.肌炎和横纹肌溶解:肌痛，肌无力，肾功衰竭，血清肌酸激酶、肌红蛋白升高，急性肾损伤等。
5.脓毒性休克:高热、休克及多脏器功能障碍等。
2.辅助检查:实验室检测或/和影像学检查
普通感冒
流感(根据临床需要选择)
多数病儿根据病史和体检已能作出评估和应对,不需要辅助检查。
1.胸片检查:局灶性肺部体征、咳嗽不断加重、咯血或有未确诊的慢性呼吸系统疾病特征。
2.无法确定个体患者的致病病毒。
实验室检查：
1.外周血常规;
2.血生化;
3.病原学相关检查：
1)病毒核酸检测：RT-PCR法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）。特异性和敏感性最好，能区分病毒类型和亚型。
2)病毒抗原检测/快速诊断试剂检测:
敏感性低于核酸检测。
3)血清学检测：回顾性诊断。
4)病毒分离培养
影像学表现：并发肺炎呈现肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出
1.诊断
普通感冒
流行性感冒
1.主要为临床诊断
(1)与感冒患者的接触史
(2)鼻咽部卡他症状,发热(婴幼儿多见)、颈前淋巴结肿大、鼻黏膜和口咽充血。
2.临床特征提示非单纯感冒
(1)持续发热、高热39℃(.2℉)、病容;
(2)疱疹性咽峡炎的咽后壁水疱;
(3)喘鸣、肺部局灶性体征(叩浊音、呼吸音减弱,湿啰音和支气管呼吸音)、咯血;
(4)突发呼吸困难,提示吸入异物;
(5)慢性呼吸系统疾病特征,如生长迟滞、杵状指、胸腔过度膨胀、胸廓畸形、特应症。
1.结合流行病学史、临床表现和病原学检查。
流行季节，即使临床表现不典型，特别是有重症流感高危因素或住院患者，建议行病原学检测。
2.临床诊断
有流行病学史（发病前7天内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触，或属于流感样病例聚集发病者之一，或有明确传染他人的证据）和上述流感临床表现，且排除其他引起流感样症状的疾病。
3.确定诊断
流感临床表现，具有≥1种病原学检测结果阳性：
1）流感病毒核酸检测阳性（RT-PCR和RT-PCR)
2）流感抗原检测阳性
3）流感病毒分离培养阳性。
5）急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
2.流行性感冒重症与危重病例(出现以下症状之一即需考虑)
重症病例
危重病例
1.持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛
2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀
3.神智改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等
4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现
5.合并肺炎
6.原有基础疾病明显加重
7.需住院治疗的其他临床情况
1.呼吸衰竭
2.急性坏死性脑病
3.脓毒性休克
4.多器官功能不全
5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况
3.普通感冒与流行性感冒的区别
普通感冒
流感
病原
鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肠道病毒、副流感病毒等
流感病毒
传染性
非传染性
丙类传染病（按乙类管理）
季节性
不明显
明显
发热程度
不发热或者有发热（轻、中度）
多高热（体温可达39—40℃）
发热持续时间
1-2天
3-5天
全身症状
少或没有
重，头痛，全身肌肉酸痛、乏力
卡他症状
鼻塞流涕喷嚏
常见
有时
疲劳虚弱
少见
常见，持续2-3周
并发症
罕见
可出现肺炎、中耳炎、心肌炎或者脑炎等
病程
1-3天
5-10天
病死率
低
较高，死亡多油流感引起原发病（肺部疾病、神经系统疾病或者心脏病等）急性加重或者出现并发症。
4.普通感冒与流行性感冒的鉴别诊断
普通感冒
流行性感冒
1.流行性感冒
2.变应性、季节性、血管运动性和药物性鼻炎
3.急性细菌性鼻窦炎
4.细菌性咽炎或扁桃体炎
5.鼻腔异物、异物吸入
6.鼻或鼻窦的结构异常;
7.百日咳
1.普通感冒:流感的全身症状比普通感冒重；追踪流行病学史助鉴别；流感病原学检测阴性。
2.其他上呼吸道感染:急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。
3.其他下呼吸道感染:流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、非流感病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。
1.基本原则
普通感冒
流行性感冒
家庭护理
对症治疗为主
1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗
2.住院治疗标准:符合重症或危重流感诊断标准,或基础疾病明显加重
3.流感病毒感染高危人群:尽早病原学检查,有指征尽早抗病毒治疗可减轻流感症状，缩短病程，降低重症流感的病死率
4.非住院患者居家隔离
5.家庭护理-对症治疗
2.基层门诊感冒和流行性感冒药物治疗原则
(1)流行性感冒抗病毒治疗
1)抗流感病毒治疗时机:不受季节性流感疫苗接种影响
·确诊或疑诊流感重症或住院儿童,发病时间48h的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。
·有流感样症状,且具有儿童重症流感高危因素或伴并发症的患者，尽早治疗，不必等待病毒检测结果。发病48h内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间。
·既往体健,但医护人员认为有必要减少临床症状及持续时间的流感感染儿童。
2)抗流感病毒药物中国目前上市的药物包括三类:
·神经氨酸酶抑制剂（NAI）：用于儿童及成人甲、乙型流感的治疗。
·血凝素抑制剂阿比多尔：用于成人甲、乙型流感的治疗;中国临床应用数据有限。
·M2离子通道阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺：针对甲型流感病毒，对目前流行的流感病毒株耐药，不建议使用。
3)神经氨酸酶抑制剂，临床推荐以下三种：
①奥司他韦（胶囊/颗粒)：疗程均为5天,重症患者疗程可适当延长。
年龄
推荐剂量
1岁
0～8月龄，每次3.0mg/kg，每日2次
9～11月龄，每次3.5mg/kg，每日2次
≥1岁
体重15kg者，每次30mg，每日2次
体重15～23kg者，每次45mg，每日2次
体重23～40kg者，每次60mg，每日2次
体重40kg者，每次75mg，每日2次
成人
每次75mg，每日2次
②扎那米韦（吸入喷雾剂）：适用于成人及7岁以上青少年
·每次10mg(2噴)，每12小时1次，疗程5天。
·慢性呼吸系统疾病患者用药后发生支气管痉挛的风险较高，应慎用。
③帕拉米韦静脉滴注:每日1次，1～5天，用量因年龄而有所不同:
·2-12岁:12mg/kg/次，最高剂量mg/次。
·≥13岁：mg/次。
(2)感冒和流感一般用药原则
1)抗病毒药：只推荐用于流感病毒。
2)抗生素对病毒感染无效,不推荐。仅在有细菌感染指征时才使用抗菌药物。
3)过敏性疾病抗过敏:避免接触过敏源,抗组胺药,白三烯受体拮抗剂,鼻用糖皮质激素。
4)急性哮喘发作:平喘药-短效β2受体激动剂,喷雾异丙托溴铵,喷雾糖皮质激素。
5)麻黄碱等滴鼻剂：不推荐。
6)复方类感冒药：不推荐。
7)干扰素：不推荐。
8)镇咳药及化痰药：年小儿童不推荐。
3.家庭护理-对症治疗
(1)监查:体温、呼吸、面色、进食、睡眠、观察用药和疗效。
(2)息食:房间通风、抬高床头、充分休息、补充水分、温热流食、易于消化和富有营养饮食。
(3)发热:乙酰氨基酚、布洛芬(≥6月龄)、禁用阿斯匹林和退热针。
(4)鼻塞:鼻腔生理盐水滴鼻,喷雾或冲洗。9克盐（3/5小勺）加毫升水煮开冷却(0.9%盐水)；每侧鼻孔滴4～5滴，然后用橡皮吸器吸出，每天2～3次睡前或饭前。小婴儿可以在鼻孔外面滴一滴盐水，吸气时就吸进,孩子不难受，比直接喷鼻好。
(5)咳嗽:抬高床头、半卧半坐位、冷雾加湿器(加冷开水)湿冷雾化;1岁稀释蜂蜜水可略缓解咳嗽;≥6岁可用咳嗽糖。
(6)室内:通风、防止潮湿生霉;注意温度和湿度。
(7)避免接触刺激物：二手烟、厨房油烟、放烟火、烧香。
(8)避免接触诱导过敏的物品:毛绒床上用品、毛绒玩具、动物、植物等。
4.医院或专科医师指针
(1)烦躁不安或萎靡或精神萎靡,高热、气促、三凹征、喘鸣、哮喘。
(2)发热伴皮疹。
(3)鼻塞流涕2周仍然不见好转。
(4)咳嗽加重晚上难以入睡,持续咳嗽不好转,呼吸急促困难,伴有胸闷胸痛或者痰中带血。
(5)咳嗽伴高热2～3天不退或低热3～5天不退,或热退后24小时再次发热。
(6)婴幼儿呛咳、疑异物吸入。
(7)持续呕吐腹泻。
(8)明显头痛，抽搐或颈部僵硬。
1.普通感冒和流感预防的一般原则
1)健康饮食,足够睡眠,增强自身免疫力。
2)适度保暖，不露肩膀睡觉;不宜过冷过热。
3)屋内保持通风清洁及湿度，冷雾加湿器使用纯净水或蒸馏水。
4)注意勤洗手，以及避免用手接触口、鼻和眼睛。
5)咳嗽或打喷嚏时,对着纸巾、手绢、肘弯处，而非对着自己的手;咳嗽或打喷嚏后洗手。
6)普通感冒和流感流行季节少到人群密集场所活动，可戴口罩,避免接触呼吸道感染患者
7)使用杀病毒的消毒剂如苯酚/酒精去除环境表面污染有助降低引起感冒的病毒传播率。
8)避免儿童被动吸烟;避免接触刺激性烟雾。
9)按规定接种疫苗。
10)注重个人和家族过敏史：湿疹、鼻痒流涕、眼痒流泪水、咽喉痒、哮喘等;有过敏积极治疗。
2.疫苗接种
(1)普通感冒
1)普通感冒致病病毒及血清型众多，且RNA病毒变异频繁，迄今尚未研发出普通感冒疫苗。
2)流感病毒疫苗接种对普通感冒无效。
(2)流感疫苗接种:接种流感疫苗是预防流感最有效的手段。
1)儿童≥6月龄。
2)每年优先接种疫苗人群:老年人≥65岁、儿童6月龄至5岁、孕妇、6月龄以下儿童家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员等。
3.流感药物预防药物预防不能代替疫苗接种，有重症流感高危因素的密切接触者（且未接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫力）进行暴露后药物预防，建议不要迟于暴露后48小时用药。可使用奥司他韦和扎那米韦（剂量同治疗量，每日一次，使用7天）。
提问将作为结业考试复习资料及考试题目。
答案在本章课程内容中，请根据提问复习。
1.以下哪一项不是普通感冒常见的病毒？(单选题)
A.鼻病毒
B.冠状病毒
C.呼吸道合胞病毒
D.EV71
E.麻疹病毒
2.以下哪一项是婴幼儿普通感冒的表现？(单选题)
A.咽痒、咽痛和咽部烧灼感
B.鼻塞、清涕
C.咳嗽、鼻塞
D.发热、清涕、易激怒、食欲下降和睡眠困难
E.突发高热、头痛、肌痛和易激怒
3.以下哪一项不是普通感冒的常见并发症？(单选题)
A.中耳炎.鼻窦炎
B.支气管炎
C.哮喘发作
D.肌炎和横纹肌溶解
E.肺炎
4.以下哪一项符合普通感冒的发热高峰期?(单选题)
A.起病第1-2天
B.起病第2-3天
C.起病第3-4天
D.起病第4-5天
E.起病第2-5天
5.流行性感冒重症病例的高危人群包括哪些人群？（单选题）
A.儿童＜5岁,＜2岁更易发生严重并发症;年龄≥65岁的老年人
B.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等
C.肥胖者BMI≥30
D.妊娠及围产期妇女
E:ABCD
6.以下哪一项是流行性感冒最常见的并发症？（单选题）
A.肺炎
B.神经系统损伤
C.心脏损害
D.肌炎、横纹肌溶解综合征
E.脓毒性休克
1.陆权,安淑华,艾涛.中国儿童普通感冒规范诊治专家共识(年)[J].中国实用儿科杂志,,09:-.
2.流行性感冒诊疗方案(年版)[J].中华临床感染病杂志,,06:-.
3.胡亚美，江载芳，申昆玲，等.诸福棠实用儿科学.第8版.北京:人民卫生出版社，:-.
4.儿童普通感冒的临床特征与诊断Uptodate
5.儿童普通感冒的治疗与预防Uptodate
6.儿童流感的临床特征与诊断Uptodate
7.儿童流感的抗病毒药物治疗与预防Uptodate
8.儿童流感的疫苗预防Uptodate
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