对感染的恐惧可能是STEMI患者减少最大的原因，但是随着其他推论的出现，心脏病专家正在为之做好准备。
从米兰到马德里到麻省，人人都在思考：COVID-19在全球蔓延，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者数量为何会下降？
BernhardReimers，MD（米兰的Humanitas医院）说，在意大利的伦巴第大区，预计STEMI病例下降了70%。Reimers推测：“如果症状不是太糟糕，他们不会叫救护车，医院。”
西班牙心脏病学会介入心脏病学工作组发表的一篇论文显示STEMI下降了40％。但HéctorBueno,MD（马德里的HospitalUniversitario12deOctubre）告诉TCTMD：“但是我可以告诉你，在马德里STEMI下降得更多。”与西班牙其他地区相比，COVID-19对这座城市的打击要大得多。
“我们的情况已经变得灾难性，医院90%的床位都收治了COVID-19患者，因此我认为马德里STEMIs的下降可能接近80%。医院，在过去的一周里我们大约共有3-4名患者，而正常的数字是每天3名患者。这只是STEMIs的数据，我们根本就没有遇到非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者。马德里当下的情况十分困难。我认为人们在家中对疫情感到恐惧，所以他们没有来到急诊室。而急诊室早已处于崩溃状态。”
在全球范围内，这些情况极为相似。JonathanReiner,MD（华盛顿特医院）估计，在过去3周内，他们仅有2-3名STEMI患者。通常情况下，他们每周有3名患者，也就是每年-名患者。这和ACS患者入院数“急剧下降”有关。
在医院（LiverpoolHeartandChestHospital），RodStables,MD，医院形容为“暴风雨来临前的平静”。在与记者交流的那天，他在下午5点到10点之间做了3台手术，然后整晚都没有患者。他说：“这在我们这里是闻所未闻的。”NSTEMI医院间的紧急转诊率甚至更低。“我们这里可能真的没有患者来院。”
PayamDehghani,MD（加拿大里贾纳地区的PrairieVascularResearchNetwork）他是一个超过名心脏介入医生Whatsapp社群的成员。他说：“感觉ACS患者的确少了很多。”他还补充说，他还无法指出其中具体的STEMI和NSTEMI患者数量。
在亚特兰大，ChandanDevireddy,MD（乔治亚州亚特兰大市的埃默里大学医学院）估计，他们的STEMI患者的数量下降了20％至50％。他警告说，这只是一个月的估计，并不是十分可靠的数据。“我们在未来需要查看病毒流行期间国家心血管数据注册中心等机构数月的数据，这场危机可能持续数月，以便真正了解病毒本身的影响、随后的行为变化以及社会距离对STEMI护理和结果的影响。”
在波士顿，JasonWasfy,MD，描述了他在麻省总院CCU担任主治医生一周的经历。他告诉TCTMD：“我在过去7年是心内科医生，在这之前是6年的实习经历。在过去的12到13年里，我从未在CCU待了一个星期却没有见到一例经典心肌梗死。这可能是非常奇怪的一周。但这已经引起了医生的担忧，有心血管病的患者可能并未就医，可能是医院，害怕感染COVID-19。”
STEMI减少的原因众说纷纭
在COVID-19大流行期间STEMI发生率下降的因素有很多理论。在马德里和华盛顿特区，Bueno和Reiner指出，随着汽车使用的下降，污染水平大幅降低。Reiner补充说，通勤压力减少可能会降低日常的应激，尽管日常压力水平仍然很高。
也有几位心血管病专家推测，他们的患者被困家中，运动量减少，睡眠增加。他们也有可能因为听说肺是病毒的靶器官而减少吸烟。
Reimers考虑到目前人们较为焦虑，认为人们不可能减少吸烟。“我不认为整天待在家里会让人们减少吸烟。COVID-19的众多不确定性充斥着人们的心理，此时戒烟十分困难。”至于更多的居家休息，Reimers说：“起初我们认为居家休息时人们会更轻松，但是现在待在家里已经不是件那么轻松的事情了。”
Wasfy补充并回复评论说：“我不相信人们不焦虑。这正是我担心之处。”
至于病毒是否在一定程度上对STEMI有保护作用——不需要思考就可以排除这一可能性。
Reiner说：“我想象不出会有合理的生物学原理能够解释这种病毒感染会以某种方式促进斑块稳定性。应该会有其他的行为因素导致人们规律服药，血压降低，我们目前尚不知晓。我的一些同事认为可能有人在家中死去。但是如果查看美国上个月的死亡率曲线，死亡率下降了。所以我不理解ACS患者去哪了。这非常有趣。”
所有的危险因素理论都不如当下的担忧更有说服力，即患者担心会因呼叫救护车或进入急诊室感染COVID-19而选择忽略自己的症状。Stable说，除此之外，可能还会有某种程度的“利他主义”在起作用。“一些潜在的患者可能因为觉得其他人在面临更严重的问题而选择不呼叫急诊。”
Stable暗示，也有可能有人在寻求帮助，但鉴于医疗系统当前所承受的压力，心脏病专家并未接诊他们，或者患者被直接转诊去做他们平常的检查和评估了。
STEMI病例难以区分
在预期STEMI病例减少的情况下，社交媒体和中国以外的已发表病例中关于“假STEMIs”和“类STEMI”的传闻越来越多。这些主要集中在COVID-19阳性的患者中，他们肌钙蛋白升高或有病毒性心肌炎，并伴有急性心肌梗死表现，后来又发现并没有栓塞。TimothyHenry,MD（辛辛那提的TheChristHospital）说，但即使在未感染病毒的患者中，心碎综合征和自发性冠脉夹层的情况有所增加。
“真正的STEMIs数量在下降，而类STEMI的发生却在增加，这已经是一种共识。但是目前仅基于传闻。我们需要详细记录病例。如果只看Twitter上的信息，你会认为这些病例都不是阻塞性病变，他们的冠脉正常。有些人甚至说他们不需要去导管室。但是据我所知，有大量患者表现为标准的STEMI，这些患者需要紧急治疗。”
Henry指出，现在是常规流感季节的尾声，这通常会增加流感相关的STEMI患者的就诊数量。“所以这不太有意义。”
Henry和Dehghani分别是美国和加拿大的PI，他们是北美COVID-19ST段抬高型心肌梗死登注册研究中心（NACMI）的一员，这一组织由心血管造影和介入学会以及加拿大介入心脏病学会联合发起。加拿大已有30个中心签署了协议，Henry表示，他希望美国能吸纳70个中心，这样总数能够达到个。该登记署将招募COVID-19阳性或正在接受检查的疑似感染者，ST段抬高或新发作左束支传导阻滞合并心肌梗死临床症状（胸痛、呼吸困难、心脏骤停），然后将他们与中西部STEMI研究数据中年龄和性别匹配的对照进行比较。该注册研究尚待机构审查委员会批准，目前已经建立了ECG中心和血管造影实验室。Henry告诉TCTMD，一切都在计划之中，希望能够在几周内得到一些早期结果。
但是还有另外一种更悲惨的可能性可以解释STEMI数量下降。西班牙的Bueno激动医院的严峻条件。成千上万的医护人员感染，重症COVID-19患者大量涌现，使得无法对其他潜在疾病进行分类或检查。他讲述了一个COVID-19患者的故事。该患者提到，他在因COVID-19阳性、双侧肺炎入院前的4天就曾有胸痛，他在入院后出现咯血。超声和心电图证实他患有广泛前壁心肌梗死。该患者最终发生心源性休克并死亡。
Bueno说，“我们医院的急诊室接诊约到名患者，要克服COVID-19患者的大量涌现获得准确的临床病史或详细情况是十分困难的。事实上，所有系统都不堪重负，但我们怀疑可能有许多STEMI患者被大量的COVID-19患者掩盖。”
Reimers观察到，当工作人员和医疗设备供不应求，且需要决定谁能获得ICU床位或谁能使用呼吸机时，患有冠心病、糖尿病和/或肥胖症的患者常常被不公正对待。他指出，患有冠心病是一个危险信号，直接影响是否插管。“患有冠心病的患者预后不佳，很难脱离呼吸机。”
对未来的影响
与TCTMD交流的所有心血管病专家都对当COVID-19压力减轻、“隐藏的”心血管病例暴露时会发生的情况感到不安。
Reimers说，医院的COVID-19住院率开始趋于平稳，“隧道尽头有一些光明”。但是现在他们希望能全面了解大流行高峰期消失的STEMI的情况。他和他的同事在米兰已经看到，很迟才就医的急性心肌梗死患者的数量呈上升趋势，其中一例发生了室间隔破裂。
Bueno预测，这将是下一次患者数量大爆发。他说：“我们预计将会看到遭受这场危机的患者人数的真正增加。”“我怀疑已经看到了机械并发症、心源性休克、心脏破裂以及其他我们现在不常见的事情，这些将来都有可能变得常见。”除了错误归因于COVID-19的死亡人数，“我们可能会看到更多的心梗后心绞痛、再栓塞，当然还有心力衰竭和心律不齐。”
Stables指出来自随机试验的确凿证据表明，25-30%的不稳定冠心病患者会再次住院。他说：“在星期二，我做了一份急诊病历的列表。其中一个患者是一名已经医院进行过血管造影的女士，血管造影结果为‘不太差’，药物治疗就可以缓解症状。然而她再次出现了心肌梗死并再次入院。”
他预测“疫情后续的早期问题是会有复发的患者”，相对长期的问题是节律异常和心力衰竭。
他说：“我认为我们需要考虑的更大负担是，如果没有所谓的分诊制度，将会发生什么：门诊活动受限，人们没有得到评估，分诊制度无法执行。比如，可以想象的是，在英国，由于缺乏常规医疗手段而导致的死亡将超过COVID-19造成的死亡。”
确实，Bueno预测，仅出于资源方面的考虑，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）不会很快恢复。医院的重点是挽救生命，而不是使用TAVR延长90甚至95岁老人的生命。“TAVR是一种很好的技术，如果能够进行手术，我们会非常开心。”但是几乎一夜之间，米兰的救治优先级就发生了巨大改变，挽救生命是最重要的。这将在未来对医生和其他医疗工作者的心理产生深远影响。
出于多种原因，Bueno和Reimers都敦促为COVID-19患医院仔细思考如何集中和简化STEMI治疗。其中包括确保有一支STEMI团队在岗并能够接收患者，最大程度减少患者和医护人员之间的交叉感染，并且可以腾出人手来支援ICU病房。
在伦巴第大区，能够全天候开放医院数量已经从55家下降至13家，以将急性心肌梗死患者集中收治。Reimers医院的心内科的一半人员目前已在COVID病房工作。在华盛顿特区，Reiner医院，医院进行了调查，询问谁具有ICU技能并可以在需要时前去支援。
在波士顿，Wasfy正在等待接收一个STEMI病例。他承认，这一定会使患者感到困惑。“我们其实不希望患者在没有充分出院条件的时候出院。但患者如果有症状，仍然可以与我们联系。”他指出，他医院正在大力投资远程医疗，以便与出现问题的患者及时联系。“如果他们确实有症状，急诊科除了COVID-19以外，仍然可以处理其他紧急患者。当然，结肠镜筛查这类择期检查可能会推迟几个月。但是胸痛是一种意味着紧急情况的症状，我们希望患者立即被接诊。如果他们需要住院，他们就应当能够住院。”
Reiner说，考虑到目前流传的关于STEMI下降的各种暂无事实依据的理论（药物依从性更好，污染水平更低，血压控制更佳，吸烟更少，休息更多，家庭时间更多，疲劳程度更低），如果确有其他原因导致COVID-19大流行期间STEMI病例下降，则需要认真进行研究。
Reiner说：“弄清楚为何STEMI病例下降很重要，因为在某一时间，我们终将解决COVID-19这一问题。我们希望能够利用我们所学的知识来保持STEMI病例不再上升。”
专家点评
姜海滨
医院
姜海滨，医院心内科副主任医师，博士
CCI创新学院一期学员
CCI技术研发部副部长
年首届“创心”心血管诊疗技术与器械创新设计大赛十强——螺旋连接结构经导管植入可回收可调整主动脉瓣膜支架
年第二届“创心”心血管诊疗技术与器械创新设计大赛总决赛亚军——“瓣膜种植”经导管植入高弹力可降解外支架生物瓣膜系统
年第二届ICI-CCI中以心血管创新论坛发言——Seekinginspirationinpractice:Conceptionoftwospecialtypesofvalvestents
创新成果：获得专利十余项。6年起参加国家高科技研究发展计划（“”计划），缺损性与瓣膜性先心病新型介入治疗器材研制与实验研究，主持研制研制成功双侧无铆封堵器及异物钳式输送装置；9年起从事国产化经导管主动脉瓣膜置换动物实验研究，国内首例报道动物实验成功。
长期从事胸痛中心急诊手术工作
新冠疫情期间的心血管病
哥伦比亚作家加西亚·马尔克斯有一部著名的小说叫《爱在瘟疫蔓延时》，书名听起来浪漫，内容却很沉重。如上文所述，在新型冠状病毒疫情蔓延时，心血管病的发病趋势也呈现出新的趋势。
近期在出专家门诊时，遇听到了一些奇异的病情陈述：数位在疫情期间宅家禁足高血压患者，血压情况的情况到明显缓解，甚至停用了一段时间的降压药物血压仍能维持在正常范围。然而，在最近复工上班后，情况很快逆转，血压情况再度恶化，不得不再次服药才能维持正常血压，这个情况引起了我们极大的兴趣。
众所周知，Covid-19病毒具备传播力强、重症死亡率高的特点，目前尚无特效的阻断药物或者可用于临床的疫苗，因此不得不采用预防、隔离的措施防止疫情扩散，我所在无锡地区未出现爆发的现象，但是作为心内科胸痛中心的介入医生，我们观察到从新冠爆发开始至四月初，急性心肌梗死到院的患者数量有明显减少，较往年同期至少下降50%以上。然而，时间进入四月中旬，疫情缓解之后，急性心肌梗死的患者到院率明显增加，甚至呈“井喷”上升态势，有的胸痛中心甚至仅仅8个小时就接诊5名需要急诊手术的STEMI患者，与文中提及的欧美国家的STEMI发病规律极其类似，颇有“报复性反弹”趋势。
究其原因，我们认为，第一，患者有普遍的共识，就是在疫情期间，医院，特别是急诊室的人员复杂、病种多样，如果没有良好的通风条件和隔离措施，那将是感染新冠病毒的高危场所，所以患者和家医院，部分胸痛患者“能忍则忍、能拖则拖”，可能造成了部分患者耽误治疗，这也许是新冠疫情期间STEMI患者大幅度减少的重要因素。第二，新冠疫情期间，而除了医疗等少部分行业外，基本在停摆状态，人们普遍接受居家隔离的观念，没有通勤压力，每日饮食有度，休息充分，减少应酬，很多潜在STEMI患者的高危因素得到控制，比如出现文章开头提到的一些高血压患者停药后仍能保持血压正常的情况（复工后血压明显上升），这可能也是疫情期间STEMI患者明显减少的重要因素。
另外，我们也可以观察到，当工业停摆以后，道路汽车稀少的情况下，城市的空气、水体质量均有明显的好转，雾霾污染天气很少出现，这是否也是STEMI患者明显减少的促进因素之一值得商榷，但至少提示环境治理对人类健康是有益处的。
Corvid-19病毒传播迅速、重症患者致死率高，是全人类的大敌，对胸痛中心的介入医生也带来极大的风险。众所周知，STEMI的抢救提倡“时间就是心肌”，但在特殊时期，在急性胸痛患者是否合并新冠病毒感染不明确的情况下，在非负压的导管室（负压导管室极为少见）给予患者急诊PCI手术开通血管，将为手术医师带来极大的风险。普通导管室空间基本密闭的情况下，如果不做充分的防护，极其容易感染。尽管中国医师协会很早就提出了新冠时期的STEMI患者处理优先选择溶栓，但是我们可以看到，为了患者更好的治疗效果，我们的同事们冒着风险，不论日夜、不计报酬的为患者及时手术、开通血管，挽救了一位又一位患者。
在新冠蔓延早期，本人和同事一起在无保护的情况下，先后为两位合并肺部感染发热的STEMI患者，知道有风险，心里很忐忑，但是我们无法接受患者在我们面前无助地死去。对抗新冠肺炎的战场上，也许并没有聚光灯对准这些胸痛中心的心内科介入医师，但他们也都是默默奉献的真心英雄。在此，谨祝愿我的战友们顺利安康，携手共筑对抗急性心肌梗死的坚强防线，拯救患者、捍卫生命，为人类健康事业不懈奋斗！
贺治青
海军医院
贺治青，海军医院心血管内科副主任医师、副教授。CCI三期学员。
先后主持并参与了包括子项目、国家科技重大专项子课题、国家自然基金重点项目、国家自然基金重大项目培育项目、上海市医学领军人才、上海市优秀学术带头人项目在内的十余项课题的研究工作。发表SCI论文22篇。获得专利授权12项（发明专利3项、实用新型专利9项）。
成果获上海市康复医学科技奖一等奖、上海市科技进步奖一等奖、中国中西医结合学会科技进步奖一等奖等。
兼任中国人民解放军医学科学技术委员会心血管内科专业委员会青年委员。
有学者对于本次新冠疫情发生期间多地（意大利米兰、西班牙马德里以及美国马萨诸塞州等）的急剧减少的甚至病房中看不到的ST段抬高性心梗患者进行了研究，是何种原因导致此类脆弱的患者很医院接受医学干预，综合相关专家的观察和猜测提出以下几种可能：
1、此医院内的COVID-19阳性患者感染而忽视心梗的早期症状并避免就诊；
2、医院医护人手极度紧缺导致合并有未被察觉的心梗而被错误纳入COVID-19阳性死亡病例；
3、因为居家自我隔离，人员休息更好，诱发心梗的体力活动水平明确降低，以及一些不良嗜好（抽烟、饮酒等）因为大力的宣传吸烟导致人员对新冠病毒易感被摒弃，导致病情延缓；
4、因为严格的社交隔离和居家办公，疫区的空气污染显著降低，减少了此类患者的发作诱发；
5、因为考虑到有更需要的患者，此类患者受到利他思想的影响，主动放弃使用医疗急救服务；
6、医院人手紧张，即使患者入院也往往是被感染科医生而非心内科医生首诊，医院内部为了避免院内感染也主动减少择期手术的数量等等。
对于这个问题，可能需要根据受疫情影响程度的不同分而言之，就高峰时间的武汉、意大利伦巴第大区以及西班牙马德里等疫情严重区域来说，首要的要求是避免医疗挤兑的发生，所有的医疗资源只能集中于分诊并隔离阳性患者，同时为最大限度降低院内感染发生风险不得不降低甚至停止心梗择期手术的开展，通过集中地区有限的医疗资源为确需急诊手术的心梗患者保留最后的生命线，对于超出本地区承受能力的心梗患者可考虑在国家或者地区层面的调度下，借助民航、铁路乃至军方的力量实施跨区的患者或者医疗资源的转运，但这往往需要付出巨大的代价；对于非疫情严重地区则一方面在救治心梗患者的同时注意自身安全防护和COVID-19阳性患者的鉴别，另一方面则需要应对因为恐慌或者其他未知病因导致的类心梗或者应激性心肌病患者的入院救治，在救治患者的同时需要加强与兄弟科室以及医疗系统其他单位的协作和沟通，共渡疫情难关。
CCI心血管医生创新俱乐部
长按