主诉：胸骨后压榨样疼痛5小时。
病史：患者男性，60岁，有高血压、高脂血症史多年，于5小时前突发胸骨后压榨疼痛，伴出汗，有濒死感，含服硝酸甘油片无缓解。
查体：烦躁不安，双肺呼吸音清，心率次/分，律齐，心音低。
既往有心绞痛病史。
处理
初步诊断：急性心肌梗塞。
主要措施：
1、卧床休息、吸氧；
2、急诊心电图检查和监护；
3、止痛：吗啡、硝酸甘油；
3、心梗三联；肌钙蛋白；
4、肠溶阿司匹林、氯比格雷；
5、溶栓：无禁忌证患者尿激酶～万U30分钟滴注（再灌注疗法）；
6、介入治疗（再灌注疗法）；
7、其他药物治疗：β受体阻滞剂、ACEI、ARB、他丁类、低分子肝素等；
示例2：心律失常（心室颤动）主诉：突发神志不清、抽搐和呼吸停顿。
病史：患者女性，32岁，因病毒性心肌炎服用抗心律失常药物，曾发生晕厥、气促。
查体：意识不清，呼吸停顿，未脉搏，听诊心音消失，血压测不到。
辅助检查：EKG:波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。
处理：
初步诊断：心室颤动。
主要措施：
1.开放气道和建立静脉通道；
2.人工呼吸；
3.胸外按压；
4除颤和复律；
5气管插管后用气囊或呼吸机通气；
6药物治疗：利多卡因1～1.5mg/kg静脉注射，无效，3～5分钟重复一次，总量达3mg/kg仍不能成功，可给予胺碘酮mg缓慢静脉注射（大于10分钟），无效，可重复总量达mg；
示例3：糖尿病酮症酸中毒主诉：多尿、烦渴多饮和乏力一周，头痛、烦躁伴意识模糊1小时。
病史：患者，女，62岁，有Ⅰ型糖尿病史。
查体发现：T38.5℃，P98次/分，BP/60mmHg，皮肤潮红，呼吸深快，呼气烂苹果味。
处理
初步诊断：糖尿病酮症酸中毒。
主要措施：
1.监护：监测血糖变化，细致观察神志、瞳孔、血压、呼吸变化、心率和出入水量；
2.输液：血糖降至13.9mmol/L时，改输５％葡萄糖液；
3.胰岛素治疗：小剂量（速效）胰岛素治疗方案，每小时公斤体重用0.1U；
4.纠正电解质和酸碱平衡失调：严重酸中毒补碱（碳酸氢钠）；及时纠正低钾等；
5.处理诱发病和防治并发症，包括：休克、严重感染、心力衰竭等；
6.按时清洁口腔、皮肤，预防褥疮和继发感染；
示例4：感染性休克病史：1周前右拇指外伤伴红肿溃烂。
主诉：发热3天，伴意识模糊、尿少1天。
查体发现：未查。
处理
初步诊断：感染性休克。
主要措施：
1.卧床、吸氧，生命体征、尿量监测；
2.血液动力学监测（CVP监测等）；血气分析，生化检查，血培养；
3.扩容：平衡盐液为主，配合适当胶体液、羟乙基淀粉、血浆；
4.选择抗生素控制感染；
5.静滴5％碳酸氢钠ml并根据血气分析结果，再作补充；
6.血管活性药物：多巴胺或合并使用去甲肾上腺素、间羟胺、或去甲肾上腺素和酚妥拉明联合应用；
7.其它：糖皮质激素，西地兰、奥美拉唑等；
示例5：过敏性休克病史：诊断“支气管炎”，静脉滴注阿莫西林过程中。
主诉：突发性风团伴头晕、憋气、大汗淋漓1分钟。
查体发现：未查。
处理
初步诊断：过敏性休克。
主要措施：
1.立即停止输液；
2.0.1％肾上腺素，0.3－0.5ml注射，隔15－20分钟可重复；
3.保持呼吸道通畅，面罩或鼻导管给氧；
4.有明显支气管痉挛、喷雾吸入0.5％沙丁胺醇液0.5ml；
5.必要时气管插管；
6.糖皮质激素：地塞米松10－20mg或甲基强的松龙－mg静滴；
7.补液：生理盐水平衡液；
8.必要时去甲肾上腺素、间羟胺等维持血压稳定；
9.抗过敏：扑尔敏10mg或异丙嗪25－50mg肌注。
示例6：急性左心衰主诉：突发呼吸困难2分钟。
病史：患者男性，60岁，有高血压心脏病多年，在输液过程中突发呼吸困难，咳粉红色泡沫痰。
体查：面色灰白、强迫坐位、大汗、烦躁、呼吸急促，每分钟30-40次，两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心率快，肺动脉瓣第二心音亢进。
处理
初步诊断：急性左心衰。
主要诊疗措施：
1、患者取坐位，双腿下垂，减少静脉回流；
2、吸氧：抗泡沫吸氧；
3、镇静：吗啡5～10mg静脉缓注，必要时15分钟重复一次，共2～3次，老年患者可酌情减量或改肌注；
4、快速利尿：速尿20～40mg静注，2分钟内推完；4小时后可重复一次；
5、血管扩展剂：1)硝普纳；2）硝酸甘油；3）酚妥拉明；
6、洋地黄类药物：房颤伴快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者最合适用；首剂0.2～0.4mg，2小时后酌情再给0.2～0.4mg。急性心梗24小时内不宜用；
7、氨茶碱，皮激质素；
示例7：慢阻肺急性加重期，Ⅱ型呼衰病史：有慢阻肺病史。
主诉：慢性咳嗽咳痰气促20年，加重伴意识障碍1天。
处理
初步诊断：慢阻肺急性加重期，Ⅱ型呼吸衰。
主要诊疗措施：
1.建立通畅的气道；
2.氧疗；
3.血气分析及电解质等检查；
4.增加通气量、减少CO2潴留；
5.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱；
6.抗感染治疗；
7.合并症的防治；
8.营养支持；
示例8：脑血管意外主诉：突发神志不清半小时。
病史：患者，男，65岁，半小时前于路上行走时忽然跌倒、神志不清，被邻居发现急送至本院，有高血压病史。
查体发现：BP/mmHg，浅昏迷，颈软，双眼凝视右侧，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，右鼻唇沟变浅。左侧痛刺激反应减弱，肌张力低，左肱二、三头肌、膝腱反射（++），左侧巴氏征阳性。
处理
初步诊断：脑血管意外。
主要诊疗措施：
1.保持病人安静，避免不必要的搬动；
2.保持呼吸道通畅，勤吸痰，必要时作气道内插管或气管切开术；
3.严密观察血压、心率，保持血压稳定，急性期控制血压在～mmHg；
4.影像检查：头颅CT和MRI；
5.使用脱水剂：20％甘露醇毫升静脉快速点滴，每日2～4次，速尿20毫克静脉注射，每日2次；
6.必要时急诊开颅手术；
7.防治感染；
示例9：癫痫持续状态病史：有脑外伤史。
主诉：发作性抽搐伴人事不省1天。
查体发现：未查。
处理
初步诊断：癫痫持续状态。
主要诊疗措施：
1.保持呼吸道通畅，吸氧；
2.心电监测；
3.血生化（血糖、电解质）检查；
4.安定10mg，静脉缓慢注射，隔15－20分钟可重复；
5.苯妥英钠0.5－1.0g，静脉注射，总量13－18mg/kg；
6.或丙戊酸钠5－15mg/kg，静脉注射，可重复2次；
7.静脉注射甘露醇；
8.脑电图、头颅CT或MRI检查；
示例10：门脉高压上消化道出血主诉：反复黑便三周，呕血一天。
病史：男，45岁，三周前，自觉上腹部不适，发现大便色黑，1-2次/天，成形。一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，随之排出柏油便约ml，并呕鲜血约ml。
既往史：有“肝硬化”病史。
处理
初步诊断：门脉高压上消化道出血。
主要诊疗措施：
1.抗休克、根据血压情况补充血容量；
2.禁食、卧位休息，保持呼吸道通畅必要时吸氧；
3.严密观察出血量、神志、面色、心率、血压、呼吸、红细胞和血红蛋白浓度等变化；
4.备血；
5.药物止血：血管加压素0.2U/分静滴或生长抑素/奥曲肽：首剂ug静脉注射，（施它宁，ug）以后每小时用25～50ug持续静脉滴注；
6.气囊压迫止血；
7.内镜治疗。内镜直视下止血（注射硬化剂或皮圈套扎）；
8.必要时外科手术治疗；
病例11：肺血栓栓塞症病史：女，46岁，突发呼吸困难、右胸痛、少量咯血1小时，伴晕厥10分钟。
查体发现：呼吸急促，口唇发绀。双肺可闻及哮鸣音。HR次/分，律齐。腹平，肝脾未及。右小腿较左小腿明显增粗。
初步诊断：肺血栓栓塞症。
主要措施：
1.一般处理与呼吸循环支持：绝对卧床，吸氧，避免用力，镇静、止痛和镇咳等；
2.严密监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图、血气变化；
3.溶栓治疗：（1）尿激酶（2）链激酶；
4.抗凝治疗：抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林；
5.肺动脉血栓摘除术:适用于经积极的内科治疗无效等紧急情况；
6.经静脉导管碎解和抽吸血栓:经溶栓或积极的内科治疗无效;缺乏手术条件；
7.放置腔静脉滤器；
病例12：病态窦房结综合征主诉：反复发作头晕、黑蒙、乏力半年。
病史：患者女性，45岁，近半年来常出现头晕、乏力、黑蒙，曾晕厥2次。
查体：心率45次/分，律齐。
辅助检查：阿托品试验阳性，食道调博提示SNRT＞0ms。
初步诊断：病态窦房结综合征。
主要诊疗措施：
1.卧床休息；
2.吸氧；
3.心电监护；
4.阿托品1mg皮下、肌肉或静脉注射，
5.异丙肾上腺素：1～3ug/min静滴或1～2mg加入5％GSml中以1ml/min静滴；
6.心脏起搏器治疗；
病例13：急性梗阻性化脓性胆管炎，感染性休克病史：患者，女性，56岁，因“上腹痛，高热，黄疸五天”来院。患者五天前出现上腹痛，伴发热，全身黄疸，症状逐渐加重，今晨出现头晕，嗜睡。
查体：血压：80/55mmhg，嗜睡，全身黄疸，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率次/分，腹平，右上腹压痛明显，MUPHYS征阳性，伴肌卫，肠鸣音4次/分。
初步诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎，感染性休克。
主要措施：
1.注意观察血压及腹部体征变化；
2.抗休克治疗：恢复血容量，包括纠正休克和改善通气；
3.腹部B超或CT检查，血常规；
4.非手术治疗：联合使用抗生素；纠正水电解质紊乱；
5.对症治疗：包括降温，吸氧等；
6.非手术方法胆管减压引流：PTCD和经内镜鼻胆管引流术；
7.手术治疗，解除胆管梗阻；
病例14：病毒性脑炎病史：1周前有“上感”史。
主诉：头痛伴恶心、呕吐2天，嗜睡、反复抽搐半天。
查体发现：未查。
初步诊断：病毒性脑炎。
主要措施：
1.保持呼吸道通畅，吸氧；
2.脑脊液检查；
3.脑电图；
4.头颅CT或MRI；
5.静脉注射甘露醇；
6.静脉缓慢注射安定；
7.静脉注射苯妥英钠、丙戊酸钠；
8.地塞米松或甲基强的松龙；
病例15：流行性出血热，急性肾衰竭病史：患者，男性，35岁，因“发热伴头痛，腰痛五天，少尿2天。”来院。患者五天前出现高热，伴头痛，腰痛，眼眶痛，医院于“青霉素”治疗，效不佳，两天前出现尿量减少，尿色红，每日尿量约毫升，出现双下肢浮肿。
查体：血压：90/70mmhg，体温38℃，神志清，心肺听诊无殊，腹平，无压痛，双下肢膝以下凹陷性浮肿，颜面部及腋下、球结膜可见出血点，双肾区叩击痛阳性。
初步诊断：流行性出血热，急性肾衰竭。
主要措施
1.注意观察血压，尿量及生命体征变化；
2.实验室检查：血常规、尿常规、肾功能、电解质、找异淋细胞和查流行性出血热抗体等；抗病毒和预防感染治疗；
3.输血小板（血小板进行性下降）；
4.抗肾衰治疗；
5.维持体液平衡；
6.注意饮食和营养；
本文转载自医学之声