（题图照片：总部领导莅临放疗科调研指导工作）
说说鼻咽癌与精准放疗的特色优势
李前文
保乳、保肛、保留器官功能是精准放疗的特色优势之一（精准放疗六大作用参见放疗科《精准放射治疗科普手册》第6页）。
以鼻咽癌为例，鼻咽位置隐蔽，周围重要器官多，与眼、耳、咽喉、颅底骨和脑神经等重要器官相邻。手术治疗势必对面部造成严重影响，鼻咽癌对放疗敏感，是鼻咽癌的首选根治手段！
1、鼻咽的解剖特点
鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，全世界约80%的鼻咽癌病例发生在中国，国内又以广东、广西、福建、湖南等省份为高发区。男性多于女性，发病高峰年龄在40-60岁。早期病变症状不典型，病人容易忽视也容易被医护人员“误诊”。目前认为鼻咽癌是多基因具有遗传倾向的恶性肿瘤，与EB病毒感染、化学致癌因素或环境因素密切相关。鼻咽癌以放射治疗为首选根治手段，早期鼻咽癌放疗后5年生存率达90%以上。
鼻咽位于咽的上1/3，在颅底与软腭之间，鼻咽腔的大小比较恒定，横泾约3-4cm大小，由六个壁组成，前壁：后鼻腔，顶、后壁：由蝶骨体、枕骨体和第1、2颈椎（受侵可引起脊髓离断症状或高位截瘫）组成，底壁：软腭背面（可活动），两侧壁：由咽鼓管软骨、腭帆张肌、提肌等组成，两侧壁有重要结构：咽隐窝（与后壁交界、鼻咽癌好发部位，容易出现传导性耳聋、耳鸣等，容易误诊为中耳炎）、咽鼓管咽口、前唇、后唇。鼻咽顶壁上方是蝶窦、海绵窦（III-VI脑神经穿行其间）、斜坡、岩尖等，并通过破裂孔、卵圆孔等与颅内相通，病灶上行侵犯颅底，可引起相应的脑神经损伤。颈静脉孔有IX-XI脑神经穿行，病灶下行多引起后组颅神经损伤麻痹。
咽旁间隙包括：咽侧间隙（茎突前间隙+茎突后间隙）和咽后间隙。一般认为鼻咽癌的前哨淋巴结是咽后淋巴结和颈上深（II区）淋巴结，鼻咽癌颈部淋巴结分区见下表。
颈部淋巴结分区表
I区
颏下和颌下三角的淋巴结
II区（颈上深）
颅底与舌骨体之间，胸锁乳突肌后缘前
III区（中颈）
舌骨体下缘与环状软骨下缘之间，胸锁乳突肌后缘前
IV区（下颈）
环状软骨下缘到锁骨之间，胸锁乳突肌后缘前
V区（颈后三角）
颅底与锁骨之间，胸锁乳突肌后缘之后与前斜角肌之间
VI区（前中脏器）
舌骨体下缘与胸骨上端之间，左右颈动脉之间
咽后淋巴结
颅底2cm范围内的淋巴结，颈内动脉内缘
2、鼻咽癌的诊断与鉴别诊断
鼻咽癌的诊断需要组织病理学诊断，年WHO将鼻咽癌病理类型分为三型：角化型鳞癌（可由放射线引起，常与EB病毒感染无关）、非角化型癌（低分化或未分化癌，与EB病毒感染相关，EBV-DNA辅助诊断），基底细胞样鳞癌（少见）等。
鼻咽癌需要与下列疾病鉴别：恶性淋巴瘤、纤维血管瘤、颅底脊索瘤、鼻咽结核、鼻咽炎症增生性疾病等。
3、鼻咽癌的临床表现
七大症状：鼻衄（回吸性血涕）、鼻塞、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视（上行海绵窦受侵，III-VI脑神经麻痹）。
三大体征：鼻咽部新生物、颈部包块（淋巴结肿大，可达70-80%）、脑神经麻痹。
颈静脉孔综合征：吞咽困难、声音嘶哑、搏动性头痛（下行侵犯咽旁间隙，IX-XI脑神经受侵）。
张口困难（为晚期症状，放疗后要注意张口功能训练）。
鼻咽癌血行转移以骨转移（溶骨性）最多见，其次是肺转移、肝转移。
4、鼻咽癌的分期（UICC，，第七版）
Tis
原位癌
T1
病灶局限在鼻咽腔内、口咽/鼻腔
T2
侵犯咽旁间隙或邻近软组织（翼内肌、翼外肌）
T3
侵犯颅底、颈椎骨结构、鼻旁窦
T4
侵犯颅内、眼眶、下咽、咀嚼肌间隙
N1
单侧，锁骨上窝以上淋巴结小于6cm
N2
双侧，锁骨上窝以上淋巴结小于6cm
N3
锁骨上窝淋巴结转移或大于6cm
M0
无远处转移
M1
有远处转移
总体分期
I期：T1N0；II期：T0-1N1、T2N0-1；III期：T1-2N2，T3N0-2；IV期：T4N0-2、N3、M1
5、鼻咽癌的治疗
治疗手段有手术、放射治疗、化疗、靶向治疗（泰欣生、今又生）等，放射治疗是鼻咽癌的首选根治手段，放射治疗包括外照射和内照射。由于调强放射治疗（IMRT）可以对腮腺（26Gy）、晶体（Dmax8Gy，越少越好）、脊髓（Dmax45Gy）、脑干视神经（Dmax50Gy）等重要结构提供很好保护而成为首选。
鼻咽癌CSCO分期治疗指南
分期
CSCO鼻咽癌指南推荐
T1N0（I期）
单纯放疗（强烈推荐IMRT）
鼻咽部位DT66-70Gy，区域淋巴结（II-III区、Va区）DT54-60Gy，
T1N1/T2N0-1（II期）
单纯放疗（包括不宜使用顺铂者）或放疗+顺铂
靶区：对N1患者应包括II-III区、IV-V区
T1-2N2-3/T3-4（局部晚期）
+/-（诱导化疗）+放疗+顺铂/卡铂/奈达铂；放疗+西妥昔单抗
靶区：双侧咽后、II-V区
说明：不宜使用顺铂者：年龄70y，PS2、听力丧失、肾功能不全。
6、鼻咽癌放疗的不良反应与损伤
6.1早期反应
全身性反应
皮肤反应
口腔黏膜反应
腮腺急性反应
6.2晚期反应与损伤
口干：对症处理。
面颈部水肿：一般不需处理，容易诱发面颈部急性蜂窝织炎。
中耳炎、听力减退：消炎、耳咽管通气、五官科会诊。
张口困难：放疗后注意张口训练。
放射性龋齿、頜骨坏死：放疗前洁齿，放疗后3-5年内不拔牙
放射性脊髓损伤：对症处理、脑外科会诊等。
科室工作理念：精准、品质、高效
放疗科